Da žene više brinu o svojem zdravlju od muškaraca, već je dugo više od statističkog podataka, a to svake godine potvrđuje Ružičasti listopad, mjesec koji je u cijelosti posvećen ženskom zdravlju i borbi protiv malignih bolesti koje najčešće pogađaju žene.

Po uzoru na ovaj mjesec u čije je obilježavanje uključeno civilno društvo i sve više građanki, ali i sve brojnija struka koja se bavi ovim bolestima, studeni je posvećen muškom zdravlju i kao takav u cijelom svijetu poznat kao Movember.

Pritom nije samo riječ o puštanju brkova i muškom pandanu ružičastom mjesecu, već o sveobuhvatnoj kampanji koja ima jasan i realan cilj – smanjiti pojavnost i smrtnost od malignih bolesti, posebice raka prostate u muškaraca.

Naime, godišnje u Hrvatskoj od posljedica raka prostate umire oko 800 osoba, što je otprilike jednako broju žena koje godišnje u našoj zemlji izgube bitku s rakom dojke.

Rak mokraćnog mjehura

– Urogenitalni tumori su važni za muško zdravlje. Najčešći tumor muškaraca je rak prostate s incidencijom oko 2.800 novootkrivenih bolesnika i 800 smrti godišnje.

Rak prostate se najčešće pojavljuje u dobi od 65 do 79 godina starosti s vrhuncem pojavljivanja u dobnoj skupini od 70 do 74 godine. Od ostalih urogenitalnih malignih tumora muškaraca treba spomenuti rak testisa, uglavnom najizlječivijeg raka u onkologiji čija se incidencija povećava zadnjih godina s tendencijom porasta u incidenciji u starijoj dobi u odnosu na prethodna razdoblja.

Prema podacima Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo, u 2010. godini bilo je zabilježeno 180 novootkrivenih bolesnika s rakom testisa, 2014. ih je bilo 194, a po zadnjim podacima, 2022. godine zabilježena su 222 nova bolesnika s vrhuncem incidencije od 46 bolesnika u dobi između 35 i 39 godina starosti.

Zahvaljujući kampanji za rano otkrivanje raka testisa »Počeši s razlogom« smanjili smo smrtnost od raka testisa na način da se muškarci ranije javljaju našim urolozima i liječnicima obiteljske medicine čime se postiže dulje preživljenje i bolje izlječenje.

Petogodišnje preživljenje od raka testisa ranog stadija kad je bolest bila samo u testisu je 99 posto, a preživljenje bolesnika koji imaju metastatsku bolest je oko 72 posto.

U kontekstu muškog zdravlja treba spomenuti rak s manjom incidencijom, ali s jasnom tendencijom porasta – rak penisa čija je incidencija prema podacima HZJZ-a 2014. bila 20, a 2022. incidencija je iznosila 44 bolesnika. Radi se o raku koji se uglavnom vraća lokoregionalno (penis ili preponski i zdjelični limfni čvorovi), a vrlo rijetko metastazira.

Osim kirurškog liječenja, zasad još uvijek nemamo dobrih terapijskih opcija za liječenje raka penisa, kaže prof. dr. Marija Gamulin, voditeljica Odjela za urogenitalne tumore u Kliničkom bolničkom centru Zagreb.

Marija Gamulin / Foto Zarko Basic/PIXSELL

Osim raka bubrega čija je incidencija dvaput veća kod muškaraca nego kod žena, ona ističe i rak mokraćnog mjehura koji bi trebalo svakako uvrstiti u Movember jer je na četvrtom mjestu po incidenciji, a smrtnost u Hrvatskoj je visoka.

Radi se o tzv. »pušačkom raku« od kojeg je prema podacima iz 2022. oboljelo ukupno 1.118 osoba, od čega su 823 muškarci i 295 žene. Najčešće se javlja u dobi od 65 do 69 godina kada je zabilježeno 179 bolesnih što iznosi oko 22 posto.

– Zasad ne postoje metode probira, ali bi bilo dobro da se uvrsti rak mokraćnog mjehura kao jedan od prioriteta za smanjenje smrtnosti od ove bolesti u našoj zemlji.

Naši multidisciplinarni timovi se sastaju zadnje tri godine i pokušavamo detektirati hodograme kako što ranije otkriti rak mokraćnog mjehura, prije nego što postane metastatska bolest, dodaje Gamulin.

Pad mortaliteta

Prema njezinim riječima, rak prostate nasreću se najčešće dijagnosticira u ranoj fazi bolesti koja se naziva lokalna bolest i tada je bolest izlječiva kod više od 90 posto bolesnika.

No, s druge strane, bolesnici koji inicijalno imaju metastatsku bolest ili vrlo agresivne oblike raka prostate, žive nekoliko godina od dijagnoze, s čime stručnjaci nisu zadovoljni.

– Ključno je da se odluke za svakog pojedinog bolesnika donose na razini osnovne multidisciplinarnosti koju sačinjavaju urolog, radiolog, patolog, specijalist nuklearne medicine i onkolog.

Preživljenje bolesnika je dulje što se bolest ranije otkrije. Načelno, ako se radi o lokalnom raku prostate s učinjenom biopsijom prostate, tada postoje tri opcije: da bolesnika redovito prati urolog uz PSA ili da se bolesnik liječi lokalnim oblicima liječenja operacijom ili radioterapijom s ili bez primjene hormonske terapije.

Ako se bolest proširila izvan prostate lokalno i prostata je fiksirana tada se preferira liječenje kombinacijom hormonske terapije i radioterapije. Ako se radi o metastatskoj fazi bolesti, tada se ovisno o bolesnikovom stanju, volumenu bolesti, agresivnosti raka, bira uglavnom između hormonske terapije ili kombinacije hormonske i kemoterapije.

Kada bolesniku napreduje bolest na hormonsku ili kombinaciju hormonske terapije – kemoterapije, tada se treba učiniti dodatna dijagnostička obrada koja uključuje gensko profiliranje, najčešće iz tkiva raka prostate ili metastaze, ili iz krvi, ili metoda moderne dijagnostike PET PSMA koja nam može pokazati može li pojedini bolesnik primiti radioligandnu terapiju ili ne.

Za to su nam ključni specijalisti nuklearne medicine. Gensko profiliranje nam može individualno otkriti neke lijekove kojima možemo liječiti bolesnike u drugoj fazi bolesti raka prostate – kastracijski refraktornoj fazi, koja nastaje nakon prve faze bolesti, a to je hormonski osjetljiva faza raka prostate.

Ne smijemo zaboraviti i lijekove za koštano zdravlje i radioterapiju, objašnjava Gamulin i pritom ističe kako je veseli što je trend mortaliteta od raka prostate od 2000. godine naovamo u blagom padu.

Tumor kao meta

Hrvatska, kako kaže, nastoji pratiti razvijene zemlje po pitanju novih terapija s otprilike četiri godine odmaka od primjene u zemljama Europske unije.

– Slična je situacija i s radioligandnom terapijom (RLT) koja predstavlja oblik individualnog liječenja bolesnika koji imaju metastatski rak prostate kastracijski rezistentan što je druga, zadnja faza bolesti, uz uvjet da bolesnik ispunjava kriterije za primjenu RLT-a, što je vrsta zračenja.

Ako stanje bolesnika i njegov nalaz laboratorija zadovoljava kriterije za RLT, a prethodno je liječen hormonskom terapijom i barem jednom vrstom kemoterapije, primjerice docetakselom, presudno je da bolesnik ima PSMA – PET pozitivan nalaz, što je modernija metoda dijagnostike.

PSMA ili prostata specifični membranski antigen, prisutan je u više od 80 posto na površini stanica raka prostate, koju cilja RLT, primjerice 177-lutecij PSMA 617 i na taj način uništava stanice raka u tijelu.

Imamo bolesnike za ovu vrstu liječenja, ali nažalost navedena terapija nije još na listi HZZO-a, iako prema registracijskoj studiji VISION smanjuje rizik od smrti za 38 posto, višestruko smanjuje vrijednost PSA, višestruko poboljšava kvalitetu života uz prihvatljiv profil nuspojava, upozorava Gamulin.

Govoreći o novoj terapiji za rak prostate, prof. dr. Dražen Huić, predstojnik Kliničkog zavoda za nuklearnu medicinu i zaštitu od zračenja KBC-a Zagreb, kaže kako je prednost ove terapije ciljano »navođeno« zračenje tumorskog tkiva, dok je zdravo tkivo uglavnom pošteđeno.

Prof. dr. Dražen Huić / Foto Robert Anic/PIXSELL

– Ukoliko bi se na svakom tumoru odredila potencijalna »meta« na koju se veže odgovarajuća radioaktivna tvar, ova bi terapija mogla imati vrlo široku primjenu, napominje.

Kako objašnjava Huić, radioligandi su radioaktivne tvari, izotopi vezani na nosač, koji se vežu na određeni dio tumora, točnije antigen.

Za svaku terapiju radioligandima potrebno je utvrditi sposobnost vezanja određene tvari za antigen tumora, što se najčešće radi pomoću PET/CT dijagnostike. Za dijagnostiku se koriste izotopi male energije zračenja (pozitroni), a za terapiju izotopi veće energije zračenja (alfa i beta) koji djeluju terapijski.

Poseban centar

– Intenzivno se radi na otkriću brojnih radioliganda kod različitih tumora. Prvo su registrirani Ga-68 i Lu-177 DOTATATE za dijagnostiku i terapiju uznapredovalih metastatskih neuroendokrinih tumora, a potom Ga-68 i Lu-177 PSMA za dijagnostiku i terapiju tumora prostate.

Oni su prošli sve faze ispitivanja gdje se pokazalo da je njihovo vezivanje u tumoru vrlo jako i skoro specifično te su pokazali značajan klinički učinak u produljenju životnog vijeka i poboljšanju simptoma ovih bolesnika.

Sama pojava PET/CT-a unijela je pravu revoluciju u detekciji minimalne metaboličke aktivnosti tumora prostate kod vrlo niskih vrijednosti PSA, što je omogućilo bolje i brže terapijsko djelovanje.

Terapija s Lu-PSMA je zasad registrirana u mnogim državama Europske unije kod bolesnika koji više ne reagiraju na hormonsku terapiju i kemoterapiju te imaju brojne PSMA pozitivne metastaze.

U budućnosti će se vjerojatno ova terapija primjenjivati i u ranijim fazama bolesti kod visoko rizičnih bolesnika, sama ili u kombinaciji s drugim lijekovima, očekuje Huić.

Opisujući sam postupak liječenja pacijenata s tumorom prostate radioligandnom terapijom i ulogu specijalista nuklearne medicine, Huić tumači kako se Lu-177 PSMA terapija primjenjuje intravenozno u strogo kontroliranim uvjetima odjela za nuklearnu medicinu, pod nadzorom stručnog osoblja i pod svim mjerama zaštite od zračenja.

– Ovisno o nacionalnom zakonodavstvu o zaštiti od zračenja, bolesnici mogu nakon primjene lijeka odmah biti otpušteni ili trebaju ostati do nekoliko dana u krugu bolnice dok radioaktivnost u njihovom tijelu ne padne ispod vrijednosti kod koje je dozvoljen odlazak u javni prostor.

Prema legislativi Republike Hrvatske, za preporučiti je 48-satni boravak na odjelu nuklearne medicine nakon primjene lijeka, slično kao u slučaju terapije jodom-131.

Bolesnik treba biti otpušten s otpusnim pismom u kojem moraju biti navedeni osnovni podaci o bolesniku, aplicirana aktivnost Lu-177 PSMA u GBq, detalji o ponašanju bolesnika nakon terapije i termin kontrolnog pregleda.

Trenutni problem u našoj državi je nedovoljan broj terapijskih kreveta za radioligandnu terapiju te bi trebalo pristupiti izgradnji posebnog centra za tu terapiju. Za očekivati je da će nakon ohrabrujućih početnih rezultata u cijelom svijetu doći do široke primjene terapije s radioligandima, na što se pripremaju zdravstveni sustavi mnogih država.

Širina primjene će ovisiti o sposobnosti proizvođača da proizvede dovoljno veliku količinu lijeka jer su resursi radioaktivnog Lu-177 i drugih beta i alfa emitera ograničeni, zatim tehničkoj i kadrovskoj opremljenosti zdravstvenih sustava pojedinih država te cijeni liječenja, ističe Huić.

Klinička primjena

Do danas je jedina klinički odobrena primjena RLT-a u svijetu za metastatski kastracijski rezistentni rak prostate kod bolesnika s PSMA-pozitivnim tumorima. U praksi, takav pristup primjenjuje se u otprilike 30 zemalja svijeta, a u Europi među njima su Slovenija, Austrija, Italija, Francuska, Njemačka, Belgija, Švicarska, Španjolska, Poljska, Češka, Grčka, Cipar, Danska, Mađarska, Portugal i Ujedinjeno Kraljevstvo.

No, osim raka prostate, u svijetu je u tijeku više od 200 kliničkih studija koje ispituju ovaj modalitet liječenja kod raznih drugih indikacija poput raka dojke, glioma i drugih tumora mozga i hematoloških malignih bolesti. Huić vjeruje da će i Hrvatska uskoro odobriti RLT terapiju za pacijente s rakom prostate.

– Vjerujem da će se to uskoro dogoditi, ona je »karika koja nedostaje« u terapiji naših bolesnika s karcinomom prostate. Vrlo je važno to učiniti, prvenstveno radi naših bolesnika, a zatim i da se naši odjeli nuklearne medicine pripreme za takvu terapiju te da ne zaostanu za razvijenim centrima takve vrste u svijetu.

Vjerojatno će se to dogoditi najprije u našem Zavodu, jer je veći broj naših djelatnika, od radiokemičara, medicinskih fizičara, prvostupnika radiološke tehnologije, medicinskih tehničara do liječnika specijalista nuklearne medicine, prošao edukaciju iz tog područja i već dugo primjenjujemo druge vrste terapije s izotopima.

Uz edukaciju, jako je važna tehnička opremljenost odjela i striktno pridržavanje mjera zaštite od zračenja, zaključuje Huić.

Program probira dosad otkrio 43 nova slučaja

Prošle je godine u Hrvatskoj krenuo program probira i ranog otkrivanja raka prostate.

– Nacionalni program ranog otkrivanja raka prostate koji smo započeli provoditi u ožujku 2024. ima za cilj smanjenje mortaliteta i metastatske faze bolesti. Nacionalni program je vrlo dobro primljen među muškarcima.

Radi se o pilot-programu koji se provodi putem Kliničkog bolničkog centra Zagreb i Kliničkog bolničkog centra Sestre milosrdnice. PSA testova je bilo oko 8.200, a u 43 bolesnika je otkriven rak prostate.

Radna skupina pri Ministarstvu zdravstva trenutno radi na dizajniranju programa za druge ustanove u našoj domovini temeljem pilot-programa naša dva kliničko-bolnička centra. Očekujemo da će uključenje drugih ustanova započeti u prvoj polovini 2026. godine, najavljuje Gamulin.

Belina: Treba krenuti s primjenom terapije radioligandima

Predsjednik Koalicije udruga u zdravstvu Ivica Belina napominje kako se radioligandna terapija ubraja u preciznu medicinu što je, prema njegovom mišljenju, šire područje onkološkog liječenja koje još uvijek nije u dovoljnoj mjeri zaživjelo među onkološkim stručnjacima.

Ivica Belina / Foto Davorin Visnjic/PIXSELL

– Nažalost, i u udrugama pacijenata i među samim pacijentima ne postoji zadovoljavajuća razina informiranosti, te su stoga i izostale odgovarajuće zagovaračke aktivnosti.

Svakako, kao udruge civilnog društva podržavamo ideju centara izvrsnosti, pri čemu ovakvo liječenje može biti u Hrvatskoj dostupno u jednom centru te se po potrebi, s obzirom na opseg primjene može proširiti na dodatne lokacije.

Osobito je važno krenuti s primjenom terapije radioligandima i osigurati uvjete za rad kako bismo bili konkurentni i za provođenje kliničkih studija, čime bi se znatno povećalo znanje i iskustvo zdravstvenih radnika u Hrvatskoj o ovom inovativnom načinu liječenja raka, smatra Belina.

Deset godina udruge bolesnika

Na pitanje kakva je razina svijesti u muškaraca kad je riječ o prevenciji i liječenju karcinoma prostate, Gamulin ističe da su stručnjaci koji se bave liječenjem ovog sijela raka zasad zadovoljni, ali bi željeli da su rezultati još bolji.

– Moram spomenuti da smo kao članovi našeg multidisciplinarnog tima 2015. godine osnovali udrugu »Hrvatsko društvo bolesnika s rakom prostate« (HDBRP) i u okviru te udruge imamo brojne aktivnosti.

Na Općoj skupštini (GA25) europske organizacije udruga bolesnika s rakom prostate Europa UOMO održanoj u svibnju u Helsinkiju, naša je udruga bolesnika primljena u punopravno članstvo.

Dozvolite mi da pozovem ovim putem u ime HDBRP-a sve zainteresirane na okrugli stol bolesnika i liječnika koji će se održati u četvrtak, 20. studenoga u 17 sati u Hotelu Westin u Zagrebu.

Na ovom ćemo susretu razgovarati o svemu što je važno, od simptoma i rane dijagnostike, preko najnovijih metoda liječenja i nuspojava terapija do svakodnevnog života s rakom prostate, poručuje Gamulin, dodajući kako je broj sudionika ograničen pa se zainteresirani mole da se prijave na e-mail [email protected] ili SMS na broj 098/454 190.