Tragičan događaj u Klinici za psihijatriju Sveti Ivan u Jankomiru, smrt pacijenta Kristiana Josipa Periša, otvorio je pitanja profesionalnosti osoblja u toj ustanovi, ali i ljudskosti, humanosti, etičnosti i povjerenja svih koji su u doticaju s osobama s duševnim smetnjama, neovisno radi li se o psihijatrijskom ili drugom segmentu zdravstvenog sustava. O tome smo razgovarali s prof. dr. Vesnom Šendula-Jengić, jednom od vodećih hrvatskih psihijatrica, i prof. dr. Moranom Brkljačić, predsjednicom Etičkog povjerenstva Hrvatskog liječničkog zbora (HLZ).

Zdravstvene ustanove trebaju biti mjesta u kojima se pacijent mora osjećati sigurno i zaštićeno jer se u te ustanove dolazi po pomoć. Zato je ovaj slučaj bez presedana, iako nije jedini takav u Europi i svijetu, naglašava prof. Šendula-Jengić.

Porast nasilja

– Slučaj u Jankomiru je vrlo bolan, osjećam se i sama beskrajno tužno i posramljeno kao čovjek jer se ovaj i bilo koji sličan događaj nije smio dogoditi ne samo kod nas, nego nigdje u svijetu. Mogu zamisliti kako se osjeća obitelj koja se nije mogla nositi sa stanjem svojeg člana te je sama zatražila pomoć. Puno je očaja, tuge i bespomoćnosti sadržano u tom činu, ali i u svemu onome što se u vezi same tragedije puno ranije i na puno nivoa trebalo učiniti, ističe.

Pitanjima etike, samoodlučivanja i načina postupanja kada osoba odbija pomoć počeli smo se baviti prije više desetljeća na Medicinskom fakultetu u Rijeci. Knjiga pok. prof. Ivana Šegote o etici i deontologiji u medicini aktualna je i danas. Etika ili etično postupanje danas je nezaobilazni sastavni dio donošenja odluka o zdravstvenoj dobrobiti pacijenata te etička povjerenstva pri zdravstvenim ustanovama i etički komiteti pri komorama imaju važnu ulogu.

– Kako bismo dodatno zaštitili vulnerabilnu skupinu osoba s duševnim smetnjama, koje su najčešće žrtve, a ne počinitelji nasilničkih ponašanja, 1998. g. smo posebnim poglavljem tada vrlo modernog Zakona o zaštiti osoba s duševnim smetnjama posebno definirali postupanje u situacijama u kojima se radi o agitiranoj, agresivnoj ili nasilnoj osobi, kaže prof. Šendula-Jengić koja je i osobno sudjelovala u pripremi tog zakona. Nakon nekoliko izmjena, 2015. g. donesen je novi zakon, a u cilju dodatne zaštite osoba s duševnim smetnjama u planu je skoro donošenje i najnovijeg zakona.

Važno je znati, ističe psihijatrica, da je agresivnost osobina imanentna svakom čovjeku u većoj ili manjoj mjeri, a definirana našim primarnim nagonima za samoodržanjem. Međutim, pitanje je kada se ona može pretvoriti u nasilno ponašanje.

– Svako društvo ima pravo na nultu toleranciju na nasilje i u uređenim društvima nasilje se definira kroz zakone koji uključuju penalizaciju, ali i programe prevencije. Nažalost, bili smo svjedoci ratnih razaranja u kojima nasilno ponašanje ima i svoju legitimnu formu. Prihvaćanje nasilnog ponašanja prisutno je i danas u nekim formama sporta, vidimo ga i u nekim subgrupama čak i kao nemilog pratitelja sportskih događanja. Svjedoci smo porasta nasilja u svijetu kao odraza nesigurnosti, nejednakosti i uskrata sloboda. U porastu su i promjene ponašanja potaknute utjecajem opojnih tvari, poglavito psihostimulansa, upozorava Šendula-Jengić.

Krizni uvjeti

– Ta se sredstva nažalost često uzimaju kako bi se stvorio privid opuštenosti, ugode, sigurnosti. Međutim, brzo se razvija ovisnost i ponašanje postaje nepredvidivo, iznenadno, a nekad i opasno. S druge strane, broj osoba koje se bolnički liječe zbog shizofrenije ili sličnih poremećaja kontinuirao se smanjuje jer imamo sve bolje terapije s manje nuspojava koje omogućavaju pacijentu bolje funkcioniranje u obiteljskoj sredini, navodi liječnica.

Mjere prisile su krajnja nužda, a prethodi im niz aktivnosti psihoterapijske naravi: razgovor, deeskalacijski postupci, nastojanje uspostave terapijske suradljivosti i osnaživanje uvida u odgovornost za vlastito ponašanje i probleme koje neadekvatno ponašanje čini ili može učiniti bližnjima i zajednici. Cilj nije savladavanje bolesnika, nego deeskalacijska uspostava unutarnje ravnoteže i kontrole nad svojim ponašanjem, ističe Šendula-Jengić. To se pitanje, podsjeća, ne tiče samo psihijatrijskih ustanova, već i ustanova socijalne skrbi, ustanova koje se bave djecom s poremećajima ponašanja pa i domova za starije osobe kod kojih se, kao jedan od znakova uznapredovalog stanja, može pojaviti agresivnost.

Djelatnici tih ustanova moraju se pridržavati protokola kako ne bi naštetili bolesniku, a osigurali i njega i okolinu. Zaposlene se, tvrdi Šendula-Jengić, kontinuirao educira o razvoju empatije i razmijevanja prema gubitku kontrole kod pacijenta. Psihoterapijski odnos, razumijevanje i rad s bolesnikom i obitelji uglavnom dovode do poboljšanja stanja. Kod liječenja oboljelih sa značajnijom impulzivnošću i emocionalnom disregulacijom provode se i terapije kontrole ljutnje, treninzi socijalnih vještina i druge tehnike koje služe da bi se oboljela osoba bolje razumjela s okolinom te svladala unutarnji nemir i frustraciju. »Civilizacijski iskorak i građanska odgovornost je nastojati osigurati što bolju socijalnu uključenost osoba s duševnim smetnjama u svakodnevni život, pa i rad u granicama mogućnosti, objašnjava. Svaki incident ili neželjeni događaj, nažalost, vjekovnu stigmu vezanu uz duševne bolesti vraća na početak«, zaljučuje.

K tome, manjak medicinskog osoblja dovodi do kroničnog opterećenja i »burnouta«.

– Raditi u kriznim uvjetima možemo svi, ali određeno vrijeme. Nakon toga, ovisno o strukturi osobe, mentalnoj snazi, edukaciji i iskustvu, granice kod nekih popuštaju. S druge strane, kvaliteta onih koji rade u sustavu određena je i manjkom ljudi na tržištu rada, izostankom edukacije u godinama pandemije. Danas kad se na natječaj za deset radnih mjesta javi jedna osoba, vjerujem da i kriteriji postaju niži. Ipak, velika većina zdravstvenih radnika vrlo je posvećena svom pozivu koji je nadasve plemenit, human i odgovoran,ističe prof.dr Šendula-Jengić.

Danas postoji nevjerojatna ekspanzija »stručnjaka« za mentalno zdravlje, pa i onih s oskudnim tečajevima ili pukim zanimanjem za tuđe mentalno zdravlje. Opasnost od činjenja štete je ogromna, gubi se povjerenje u zdravstveni sustav pa se ono što nazivamo »modricama na duši« ili psihotraumom onda prekasno prepoznaje, zaključuje psihijatrica.

Mjere prisile češće su kod akutnih psihotičnih stanja praćenih nemirom, halucinacijama, delirantnih stanja ili akutne intoksikacije, rjeđe intencionalno, ako nastupi izrazita agresivnost ili autodestruktivnost.

Zastrašujuće situacije

– Kad nije poznato o kojem se sredstvu intoksikacije radi, na primjer kod različitih sintetičkih droga i stimulansa, treba barem minimalno vrijeme da bi se utvrdilo o kojoj se psihoaktivnoj tvari radi kako farmakoterapija ne bi dodatno pogoršala stanje ili dovela do nepovoljnog ishoda, navodi Šendula-Jengić. Opasnost za okolinu može nastupiti kao posljedica psihičkog rastrojstva ili intoksikacije, ali i kod osoba s određenim tjelesnim bolestima, gdje je agitacija ponekad prvi simptom bolesti. To su stanja koja često vide djelatnici Hitnog prijema, izvanbolničke hitne službe i policije. Krajnje se mjere prisile primjenjuju jedino kada kontakt s osobom nije moguć, ako je ona prijeteća, naoružana, vidno rastrojena i kada je jasno da niti jedna druga tehnika nije moguća. Kada se kontakt gubi, osoba viče, prijeti, nasrće na druge i potpuno je bez vlastite kontrole, zdravstveni djelatnici pribjegavaju deeskalacijskim mjerama kako bi umirili osobu. Za to je, veli liječnica, potrebno znanje, iskustvo, smirenost i visok prag tolerancije.

Igor Kralj/PIXSELLr

Mjere prisile nisu proizvoljne, već su definirane jasnim protokolima i pravilnicima, internim kodeksima, protokolima i pravilnicima samih ustanova. Unatoč naporima da se definira svako ponašanje i svako postupanje, nemoguće je sve predvidjeti i katkad se događaju iznenadne, nepredvidive i zastrašujuće situacije, svjedoči Šendula-Jengić. Dio istraživanja grupira faktore rizika u tzv. statičke, dinamičke i situacijske koji zaključno daju prilično egzaktnu procjenu prognostičkog rizika. Međutim, to su samo statističke vrijednosti i pretpostavke koje mogu pomoći u procjeni te se nikad ne može u potpunosti isključiti mogućnost nasilnog ili autodestruktivnog ponašanja. Zato se procjene ovih hitnih kriznih situacija najčešće temelje na trenutku, kliničkoj slici i iskustvu liječnika koji vodi intervenciju. Za sve to vrijeme preporuča se održati kontakt s osobom nad kojom se provode mjere prisile kako bi razumjela da su mjere neophodne i hitne i da samo služe da se osoba smiri i da se razgovor može nastaviti.

– Ponekad je to samo desetak minuta a ponekad, kada je osoba pod utjecajem psihoaktivnih tvari, intervencija može trajati i duže jer se u fazama eliminacije iste mogu događati nagli agresivni ispadi. Svakako treba nadzirati sve vitalne funkcije, kontrolirati mjere koje imaju svoje trajanje. Liječnik koji vodi intervenciju provjerava svakih petnaest minuta stanje bolesnika, u praksi i češće, jer agitacija zna imati nepovoljan učinak na sve tjelesne sustave, pogoršati kronične bolesti, kaže nam Šendula-Jengić.

Kako se u tako dobro ustrojenom sustavu može dogoditi upotreba prekomjerne sile, pitamo je.

– Razloga je više. Na prijetnju integriteta, strah je taj koji generira obrambeno ponašanje, to je prirodna ljudska reakcija. Sila kojom će se uzvratiti na direktnu ili zamišljenu prijetnju ovisi također o puno faktora, strukturi ličnosti, ranijim traumatskim iskustvima, naučenim obrascima ponašanja. Imamo neuroznanstveno potvrđeno centre u mozgu, »zrcalne neurone«, koji su naš tzv. socijalni mozak i na taj način reflektiramo i zrcalimo sve ono što je u našoj okolini. Nažalost, svjedoci smo brojnih društvenih fenomena koji ljude ne potiču na prirodne humane reakcije. Zamislite situaciju da su podigli ogradu na Brooklinskom mostu, mjestu s kojega je dugo vremena puno osoba činilo suicid. E sad, postoji jedno mjesto na koje su ljudi dolazili, pravili selfie i čekali da uhvate trenutak kada netko pokušava skočiti, zar to nije prestrašno? Ili kada ljudi u koloni stanu jer se dogodila prometna nezgoda pa, umjesto da priskoče u pomoć ozlijeđenom, fotografiraju i šalju na društvene mreže ili pak trube jer im se negdje žuri pa im zaustavljen promet smeta. Trebali bismo se svi zapitati kamo to idemo? Nedavno smo u medijima čitali o nevjerojatno nasilnom ponašanju ženske osobe na zagrebačkom Trgu bana Jelačića prema stranom turistu, kojeg je fizički napala, a okupljeni ljudi su pasivno gledali, neki čak i snimali taj napad. Sjetimo se vršnjačkog nasilja u slučaju Luke Ritza, nasilja nad stranim radnikom u Rijeci i drugih. Tolerancija ovakvih ponašanja može imati dalekosežne posljedice. To je nešto što ova generacija ostavlja u nasljeđe svojoj djeci i svi smo odgovorni, upozorava Šendula-Jengić.

Nužno zlo

Dok medicinska etika na mjere prisile gleda kao krajnju, iznimnu mjeru koja grubo narušava temeljna ljudska prava, granica između zaštitne mjere i zlostavljanja prelazi se onog trenutka kada mjera prestane biti isključivo u funkciji trenutne sigurnosti i postane sredstvo kažnjavanja, kontrole ili kompenzacije za nedostatak osoblja, upozorava prof. dr. Morana Brkljačić, predsjednica Etičkog povjerenstva HLZ-a.

– Medicinska etika temelji se na četiri osnovna načela: dobročinstvo, neškodljivost, autonomija i pravednost te je sukladno Kodeksu medicinske etike i deontologije najznačajniji moralni korektiv u radu liječnika. Autonomija nalaže da svaka osoba ima pravo sama odlučivati o svom tijelu i liječenju, a mjere prisile, primjerice prisilna medikacija, potpuno ukidaju to pravo. Da bi mjera bila etički prihvatljiva, šteta koju ona nanosi mora biti drastično manja od štete koju bi pacijent učinio sebi ili drugima da mjera nije primijenjena. »Kada tijek liječenja prijeđe granicu profesionalnog, primjerice prečvrsto vezanje, preduga izolacija, gušenje jastucima, mjera izravno krši načelo kako autonomije tako i neškodljivosti i postaje čin nasilja odnosno kazneno djelo«, upozorava liječnica. Fizičko sputavanje, ističe, nije oblik liječenja niti terapijska metoda, već poraz terapijskih mogućnosti u datom trenutku. Predstavlja nužno zlo i sigurnosni mehanizam, dok liječenje bolesti započinje tek onda kada se pacijentu kroz adekvatnu medicinsku, psihološku ili socijalnu skrb pomogne da povrati kontrolu nad svojim ponašanjem kako bi se spone mogle ukloniti.

Medicinski i pravno, fiksacija je opravdana isključivo onda kada je to jedini preostali način da se spasi život ili spriječi teže samoozljeđivanje pacijenta i ozljeđivanje drugih ljudi. Izraz »medicinski opravdano« znači da su ispunjeni strogi ključni kriteriji pod kojima liječnik procjenjuje da je rizik od primjene prisile manji od rizika koji bi nastao ako se pacijenta ne sputa.

– Vezivanje nikada ne smije biti samovoljna odluka medicinskog tehničara ili zaštitara. Mjeru mora odrediti i potpisati liječnik nakon osobnog pregleda pacijenta. U iznimno hitnim situacijama, tehničar može započeti mjeru radi zaštite života, ali liječnik mora biti odmah pozvan da je odobri ili prekine unutar nekoliko minuta, navodi Brkljačić.

Ovu strogu proceduru potvrđuju dva ključna pravna dokumenta: Zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama (ZZODS) čiji čl. 60 jasno propisuje da odluku o primjeni mjera prisile donosi psihijatar te Pravilnik o vrstama i načinu primjene mjera prisile prema osobi s težim duševnim smetnjama koji u detalje razrađuje hitne situacije. Ukoliko primjena mjera prisile prijeđe granice protokola i postane zlostavljanje ili uzrokuje ozljedu odnosno smrt, na snagu stupa Kazneni zakon kroz teška kaznena djela.

Postupak u bolnici Sv. Ivan kao u nacističkim logorima

Prisilne mjere, ističe Morana Brkljačić, ne mogu se i ne smiju opravdati niti manjkom osoblja niti manjkom edukacije.

– Izvješća i stručne analize pokazuju da se u dijelu ustanova razvio model »skrbi« u kojoj se mjere prisile tretiraju kao rutinski alat za održavanje reda, a ne kao traumatična mjera krajnje nužde. Kada se fiksacija predugo koristi bez posljedica ili nadzora, zdravstveno osoblje počinje je podsvjesno percipirati kao uobičajeni dio posla, a ne kao grubo kršenje ljudskih prava ili još gore kazneno djelo, upozorava. »To je nedopustivo i predstavlja grubo kršenje temeljnih ljudskih prava, Zakona o pravima pacijenata te Zakona o zdravstvenoj zaštiti. Ukoliko u sustavu nema preciznog bilježenja svakog obilaska i jasnog obrazloženja zašto je pacijent i dalje vezan, čak i kada je miran ili spava, otvara se ogroman prostor za proizvoljno postupanje te stručno-pravna upitnost postupka koja podliježe kazneno-pravnom procesu«, upozorava. Događaj u bolnici Sveti Ivan, sukladno video zapisima s nadzornih kamera koji su objavljeni u hrvatskim medijima, podsjećaju je, zaključuje, na nehumana i neljudska mučenja poput njemačkih liječnika koji su 40.- tih godina prošlog stoljeća u koncentracijskim logorima zvjerski mučili i ubijali zatvorenike.

Raste i agresija pacijenata, i to ne samo psihijatrijskih

Medicinski djelatnici česta su meta agresivnih ponašanja, i to ne samo od strane dijagnosticiranih psihičkih bolesnika, upozorava psihijatrica. U jednom recentnom američkom istraživanju spominje se da čak 85 posto namjernih tjelesnih ozljeda zdravstveni djelatnici zadobiju upravo od pacijenata.

– To se odnosi na sve pacijente, a ne samo psihijatrijske. Čekanje na pregled ili rezultate pregleda, frustracija zbog loše vijesti ili moguće loše prognoze mogu isprovocirati i agresivno ponašanje. S druge strane, nemogućnost podmirenja troškova, oskudnost resursa, manjkav broj, stručnost i kompetencije zdravstvenih i drugih djelatnika mogu biti okidač rizičnih ponašanja. Zdravlje nije roba i svi bismo trebali imati pravo na zdravstvenu sigurnost i dobrobit kao jednu od osnovnih ljudskih potreba, navodi Šendula-Jengić.