Predstojnik Klinike za neurokirurgiju Kliničkog bolničkog centra Rijeka prof. dr. Dinko Štimac prije nekoliko dana obavio je, kako sam kaže, jednu od najzahtjevnijih operacija u u svojoj karijeri. Zahtjevna operacija rijetkog oblika malformacije krvne žile u mozgu za ovog neurokirurga predstavlja otvaranje novih horizonata u znanosti i kliničkoj praksi. Uoči još jedne operacije tumora mozga koju je taj dan imao na programu, s riječkim neurokirurgom koji je prvi u Hrvatskoj primijenio 3D modele u operacijama glave i kralježnice, razgovaramo o problemima i izazovima pred kojima se nalazi suvremena neurokirurgija.

Operacija pacijentice čijoj smo pripremi za zahvat upravo prisustvovali u sali je zahtjevna?

– Riječ je o mladoj pacijentici koja boluje od neurofibromatoze. Nažalost, ti pacijenti često dobivaju tumore na živcima, na glavi, na koži i često su podvrgnuti operacijama. Još se od jednog ne oporavi i već se pojavi novi. Više manje te tumore rješavamo mi, neurokirurzi jer su ti tumori smješteni na našem području – mozgu, lubanji i kralježnici. Ne možemo ih izliječiti, možemo im samo pomoći maknuti tumor koji nešto pritišće, ali već za nekoliko mjeseci tumor se pojavljuje na drugom mjestu, a to mjesto ne možemo predvidjeti.

Koje operacije neurokirurzi danas najčešće izvode?

– Svaka neurokirurška klinika na svijetu, osim onih koji su specijalizirane za određene dijelove, pokriva sva područja neurokirurgije poput naše ustanove. Na bolesti kralježnice u tom slučaju otpada 60 pa i više posto, a na bolesti mozga ostatak od 40-ak posto. Od tih 40 posto 30 posto su tumori. Kod tumora na deset njih u prosjeku dolaze dva dobroćudna dok su ostatak, nažalost, zloćudni. Kod zloćudnih postoji više oblika i stupnjeva.

Postoje oni koji pacijentu daju šansu preživljenja, a u drugim slučajevima mi neurokirurzi možemo olakšati tegobe i produžiti život za koji mjesec. S operacijom također dobivamo ime i prezime tumora jer je to neophodno da bi onkolozi dalje odredili svoju terapiju, kako kemoterapiju, tako i zračenje. Mi, kad smo unutra nastojimo odstraniti tumor, ili barem njegov veći dio. Naime, ponekad ne možete odstraniti tumor jer je vezan uz određene strukture gdje je pametnije ostaviti njegov dio nego ići u radikalno uklanjanje.

Pošteda tkiva

Koje bi bile najzahtjevnije operacije u neurokirurgiji? Naime, povod ovom razgovoru i jest zahtjevna operacija pacijenta koju ste nedavno izveli.

– Najzahtjevnije operacije su cerebrovaskularne operacije. Dakle operacije malformacija na krvnim žilama. Najzahtjevnije, po meni su, arteriovenske malformacije, to je klupko krvnih žila. Iza toga su aneurizme. To su najopasnije operacije za pacijenta, a najstresnije za kirurga. Nakon toga slijede tumori baze lubanje. Bez obzira jesu li dobroćudni, a oni na bazi lubanje većinom jesu, svojom lokalizacijom zahtjevni su, jer im je vrlo teško pristupiti. Neurikirurg mora jako dobro poznavati anatomiju svega: i baze lubanje, i živaca…

Što je s neinvazivnim pristupom takvim područjima u glavi?

– Ne možete pristupiti velikom tumoru baze lubanje, a da to bude neinvazivno. Svaka kirurgija je invazivna, samo to može biti više ili manje invazivno. Neinvazivno je termin koji predstavlja relativan odnos onog što je nekad bilo i ovog što je sad. Mikroskop nama neurokirurzima omogućava da budemo maksimalno poštedni prema ostalim tkivima. Prije kad ste imali dobroćudan tumor baze lubanje niste uopće vidjeli živac. Tumor se uklanjao instrumentima koji su nalikovali lasu načinjenom od žice. Njime se tumor strugao, no s tim je odlazio i tumor, ali i živci, sve. Bilo je važno spasiti glavu pacijentu. Danas nam mikroskop omogućava da vidimo krvne žile koje možemo sačuvati, živce koje možemo očuvati i u tom smo smislu poštedniji.

Bomba u glavi

Posljednja operacija malformacije krvne žile u glavi bila je dugotrajna i možemo to reći – prilično invazivna?

– Morali smo otvoriti lubanju i krov orbite. Malformacija je bila veličine jagodice malog prsta kojoj je bilo nespretno pristupiti. Najprije smo morali doći do zdrave krvne žile koja je punila malformaciju. Prije toga smo snimali krvne žile pa smo znali gdje ići. Morali smo dakle doći do krvne žile punilice čiji prikaz nam je jako važan. Ovdje je bila riječ o malformaciji koja svojim vanjskim izgledom podsjeća na aneurizmu, međutim u nju je, za razliku od aneurizme, ulazila arterijska krv, a iz nje izlazila venska krv u venski sinus.

Zbog visokog tlaka ona je pukla, no pacijent je imao sreću da se na puknuće nalijepila paučinasta moždana ovojnica na koju su se nalijepili trombociti. Pacijent je preživio krvarenje i imao je sreću, međutim, ta mrežica bi ponovo prokrvarila, a tom slučaju više ne bi bilo nove paučinaste mreže koja bi to zaustavila jer je u prvom aktu potrošena. Na nama je bilo to preventivno zatvoriti jer sljedeće bi krvarenje značilo sigurnu smrt. Pacijentu je, da kažemo to vojnim jezikom, na ovaj način deaktivirana bomba u glavi.

Koliko je u neurokirurgiji u takvim situacijama bitna improvizacija i brzinsko donošenje odluka?

– Moja definicija kirurgije jest da je ona umjetnost anatomskih slojeva i umjetnost improvizacije u realnom vremenu. Onog trenutka kad dođete do problema morate znati kako ga riješiti. Imate puno ideja, a što je dijapozon iskustva veći, imate više ideja, a u par sekundi morate odabrati što mislite da je najbolje. To nitko oko vas ne vidi, to se dešava u vašoj glavi, ali svaka se odluka donosi svakih par sekundi, sloj po sloj.

Dobra dijagnostika isto je od velike pomoći?

– Ona je ključna. Dobra slika krvne žile, dakle angiografija, ključna je za planiranje. Takvu operaciju morate imati isplaniranu dok još pacijent leži na odjelu. Kad uđete u salu vi ste cijeli postupak već prošli u svojoj glavi prije dva dana, tjedan dana…

Vježbe na modelu

Kako je to izgledalo ranije kada dijagnostika nije bila toliko sofisticirana kao danas?

– Ljudi su nekad radili stvari koje vam se s današnje točke gledišta čini nevjerojatnima. Ja bih rekao da su ljudi prije bili veći genijalci nego danas jer su uz minimalnu tehničku pomoć radili genijalne stvari.

Divim se Cushingu i Dandyju koji su prije Drugog svjetskog rata radili nevjerojatne stvari koje je i danas jako teško napraviti uz gotovu svu pomoć tehnike. To je genijalni um. U kirurgiji je puno manje važna oprema koju imate u sali, od čovjeka koji operira u sali.

Međutim, i vi ste uveli inovacije u neurokirurgiju. Ovdje mislim na ugradnju isprintanog umjetnog kralješka i primjenu 3D modela kod operacija aneurizmi.

– Točno, prvi smo u svijetu ugradili umjetni vratni karalježak koji je dizajnirana na 3D printeru. Nitko nas nije demantirao da nismo prvi. Nakon toga cijelu operaciju aneurizme vježbali smo uz pomoć 3D modela, tako da smo par dana prije vježbali na modelu s kojim smo se susreli na samoj operaciji. Taj model vam jako pomaže, daje puno jasniju sliku nego kada imate samo hologram u glavi.

Iako su to vrlo inovativne stvari koje spašavaju živote, one realno gledajući nisu skupocjene?

– Najskupocijenija je ideja. Strojevi za 3D printanje postoje od ranije. Treba samo imati ideju. Vrunsku medicinu čine vrhunski ljudi, a ne vrhunska oprema.

Hrana, voda, zrak

Kako vidite budućnost neurokirurgije?

– Nisam pristalica toga da neurokirurgija ide u smjeru visoke tehnologije, robotizacije, čipova i ugradnje mehaničkih modela u glavu. Čovjek mora ostati čovjek. Ne možemo ići u smjeru da radimo kiborge. Po meni, treba se usmjeriti na dobru edukaciju dobrih neurokirurga. Opreme ima dovoljno i dobra je. Trenutno naš najveći problem su zloćudni tumori mozga kojih iz nekog razloga ima sve više.

Što je uzrok takvom povećanju zloćudnih tumora mozga?

– Kad bismo znali zašto tumori dolaze onda bismo ih znali i liječiti. No, treba vidjeti što je danas drugačije. Prehrana je danas apsolutno drugačija kao i način života. Ja sam kao dijete igrao nogomet i landrao okolo, a danas dijete dođe iz škole i sjedne pred televizor.

Nekad su ljudi hranili svoju svinju i jeli to meso. Danas kupujemo svinjsko meso koje nam dolazi iz Belgije, Danske i drugih zemlja i za koje znamo kako je nastalo, s koliko je anabolika životinja hranjena… Prije kad je netko dobio tumor, to je praktički bilo svjetsko čudo, danas praktički nemate kuće u kojoj netko nema karcinom. Razlika u godinama u tome periodu nekad i sad je samo 30 do 40 godina.

Koliki je prema vašoj procjeni taj porast tumora mozga u posljednja tri desetljeća?

– Ne mogu vam reći točnu brojku, ali sigurno se ne radi o pet posto, već o nekoliko puta većem broju slučajeva tumora mozga. Genetika se u 30 godina sigurno nije promijenila. Jedino što se drastično promijenilo u tih 30 godina su prehrana, voda i zrak.

Kao neurokirurg sigurno primjećujete i porast broja slučajeva bolesti kralježnice?

– Uzrok je opet način života. Čovjek nije stvoren da bi sjedio, on je stvoren da se kreće i traži hranu. Otkad čovjek nakon posla dolazi kući i sjedne te satima gleda u televizor ili računalo, dešavaju degenerativne bolesti kralježnice. Posturu tijela ne drži samo kralježnica. Većinu tijela drže mišići oko kralježnice, a oni postoje ako vježbate. Nekretanjem oni se istope, atrofiraju. Time sva težina prelazi na koštani dio i normalno je da nam danas više izletavaju diskovi, nego onda kad su ljudi radili fizičke poslove. Nekoć je diskus hernija bila rijetka, danas čovjek doma maltene digne žlicu i dobije diskus herniju. Zašto? Zato jer se ne kreće.

Pitanje svih pitanja kod bolesti kralježnice jest operirati ili ne?

– Bilo koji tumor i malformacije treba rješavati čim prije, što ranije. Degenrativne bolesti kralježnice, s druge strane, treba rješavati onda kad više ništa drugo ne pomaže. Operacije na koštano-zglobnom sustavu kao što je kralježnica imaju svojih loših strana. Poslije operacije kralježnice dešavaju se dva velika zla – priraslice oko živaca i ovojnica te razvoj nestabilnosti kralježnice. To sve zahtjeva ponovnu operaciju koja predstavlja još veći rizik. Dakle, otvarati kralježnicu što kasnije. Ako imate pad stopala, nemogućnost kontroliranja mokrenja i slično, operacija treba odmah. No kad na slici vidite neki disk koji je problematičan, neki trn, operirajte kralježnicu što kasnije. Nema čovjeka sa savršenom kralježnicom. Stoga male probleme kralježnice treba rješavati fizikalnom terapijom i lijekovima, a velike operacijom.