Multidisciplinaran tim stručnjaka Kliničkog bolničkog centra Rijeka 17-godišnjem pacijentu nedavno je uspješnom obostranom osteogenetskom distrakcijom produžio donju čeljust za punih sedam milimetara.

Radi se o zahvatu kojeg zajednički planiraju i izvode maksilofacijalni kirurzi, ortodonti i radiolozi, a ono što ovaj zahvat čini zasad jedinstvenim u Hrvatskoj, činjenica je što je obavljen uz pomoću individualiziranih distraktora, točnije naprava koje se montiraju na mjestu kirurškog reza te služe postupnom širenju čeljusti i dobivanju novog prostora koji na taj način okoštava. Nakon ugradnje distraktora, čeljust se u razdoblju od dva tjedna svakog dana širila za pola milimetra.

– Osteogenetska distrakcija je zahvat koji se na čeljusnim kostima u Hrvatskoj radi vrlo rijetko. Dosad je učinjeno svega nekoliko zahvata, i to na Klinici za maksilofacijalnu kirurgiju u Rijeci te na Klinici za kirurgiju lica, čeljusti i usta u Zagrebu. Međutim, ovaj zahvat drugačiji je od ostalih, jer su se koristili distraktori koji su bili pripremljeni baš za konkretan slučaj, a pritom se radi o zaista multidisciplinarnom poslu u kojem je sudjelovalo nekoliko specijalista naše bolnice, kaže predstojnik Klinike za maksilofacijalnu kirurgiju prof. dr. Robert Cerović koji je zajedno s ortodonticom doc. dr. Barbarom Mady Maričić vodio ovaj dugotrajan i filigranski zahvat od početka.

Radiolog dr. Siniša Knežević, ortodont doc. dr. Barbara Mady Maričić, pacijent Ivan Arsenijević i kirurg prof. dr. Robert Cerović / Snimio Roni BRMALJ

Koliko traje rad stručnjaka na ovakvim zahvatima, ilustrira podatak da terapija još nije završena pa se mladić trenutačno nalazi u ortodontskoj terapiji uz pomoć koje će dobiti novi zagriz, a pred njim je i završni zahvat korekcije brade kojeg liječnici planiraju obaviti kroz nekoliko mjeseci.

Osteogenetska distrakcija je složena terapija u kojoj je operacija samo jedna od faza terapije. U ovom slučaju operaciji je prethodilo vrlo detaljno ortodontsko-kirurško planiranje, zatim MSCT rekonstrukcija kako bi se pomoću MSCT snimaka na posebnom softveru isplanirao zahvat, a potom je isprintan 3D model te vodilice, odnosno šablone koje su se koristile u zahvatu.

Na 3D modelu stručnjaci u Njemačkoj s kojima surađuje riječka bolnica, formirali su individualni distraktore koji su nakon osteotomije odnosno kirurškog reza donje čeljusti koji se obavlja u općoj anesteziji, ugrađeni pacijentu.

Sam proces distrakcije kojim se dobiva potreban prostor u donjoj čeljusti kroz dva tjedna, odvijao se uz konstantnu kontrolu kirurga i ortodonta, da bi nakon završene distrakcije, još dva mjeseca trajao tzv. retencijski period u kojem je formirana novonastala kost u produženoj donjoj čeljusti.

Ova faza liječenja deformiteta čeljusti završena je još jednom operacijom – vađenjem distraktora uz pomoć kojih je mladiću proširena donja čeljust.

Kako ističe prof. dr. Cerović, liječnički tim na raspolaganju je imao i opciju rezanja čeljust koja bi se na taj način u jednom aktu pomicala prema naprijed. No, kako je pacijent mlad i sa svojih 17 godina još uvijek je u razvoju, takav je pristup riskantan.

Deformiteti čeljusti

Iako ih mnogi danas još uvijek smatraju prvenstveno estetskim problemom, deformacije čeljusti narušavaju puno više od izgleda. Prekratka ili pak preduga čeljust narušava pravilan zagriz, uzrokuje poremećaje zglobova vilice, mišićnih struktura i dišnih putova.

Mladić kojeg su operirali riječki liječnici imao je vrlo malenu i straga položenu mandibula odnosno donju čeljust, a osim estetskog problema, deformacija čeljusti uzrokovala mu je otežan govor i žvakanje hrane.

Kirurški zahvat izveden je pod općom anestezijom / Snimio Roni BRMALJ

Cijeli proces pripreme za operaciju, kao i njezin postoperativni tijek, nadzire ortodontica doc. dr. Barbara Mady Maričić koja tumači kako deformitete čeljusti treba sagledavati u tri prostorne dimenzije. Kao stručnjakinji čije je primarno područje ortodoncija, pacijenti su joj u prvom redu oni koji žele izravnati zube.

– Međutim, mi zube ne možemo izravnati ako su oni usađeni u kost u kojoj nemamo dovoljno mjesta i u koju ne možemo sve zube smjestiti. Isto se tako dešava kad je situacija obrnuta, kad je kost prevelika i pomicanjem zuba neće doći do skraćivanja kosti. S obzirom na to, anomalije dijelimo u tri velike kategorije – normalan položaj čeljusti, naočigled veća donja čeljust i naočigled smanjena donja čeljust. Pacijente za ovakve zahvate ne motiviraju samo estetski razlozi. Oni nerijetko imaju i žvačne probleme, ne mogu sažvakati hranu, imaju problema s probavom i poremećena im je prohodnost zraka kroz dišne putove. Konkretno, u ovom slučaju čeljust je bila premalena i dišni putovi bili su potpuno opstruirani tako da je pacijent disao na usta. Poteškoće je imao na nivou tempomandibularnih zglobova koji se manifesturaju najprije zvučnim problemima, a kasnije i bolovima u vilici. Mladić je bio u ortodontskoj terapiji, no samo na taj način problem se nije mogao riješiti, objašnjava doc. dr. Mady Maričić.

Suvremeni trendovi

Danas je korektivna kirurgija čeljusti ili ortognatska kirurgija na riječkoj Klinici za maksilofacijalnu kirurgiju rutina, no da bi ova klinika koja za ovakve zahvate ima i upite stranih pacijenata, postignula sadašnju razinu trebale su proći godine. Iako je ortognatska kirurgija svoj procvat u svijetu doživjela u drugoj polovici prošlog stoljeća, kod nas su se ovakvi zahvati razvijali nešto sporije.

Intenzivno razdoblje ortognatske kirurgije u riječkoj bolnici počinje 2008. godine kada je uz pomoć novih metoda operiran prvi pacijent s deformitetom čeljusti.

Danas se godišnje na riječkoj Klinici za maksilofacijalnu kirurgiju godišnje operira pedesetak pacijenata s različitim deformitetima čeljusti. Spušta se i donja dobna granica za ovakve zahvate koju stručnjaci definiraju uz pomoć koštane dobi koja se određuje analizom kralježaka.

Suvremeni trendovi nalažu da se s operacijom krene što prije pa se distrakcija čeljusti radi kod sve mlađih pacijenata. U KBC Rijeka nedavno je operirano čak troje mladih pacijenata u dobi od 14 i 15 godina.

– Nekad su se kod ovakvih deformiteta gledali samo zubi i najčešće se išlo na vađenje zuba, nerijetko na mjestima gdje je čeljust apsolutno korektno položena, kao što je to slučaj kod ovog pacijentima i njegovih zubi na gornjoj čeljusti. Naime, vađenjem zubi i dalje ostaje deformitet pa ortodonstski i kirurški pristup danas sagledava cijelo lice, a ne samo zube. Kod deformiteta sagledavamo četiri nivoa: dišne putove, mišićne strukture, zube i tempomandibularne zglobove. Sve više primjećujemo porast urođenih deformiteta jer se način života promijenio, imamo više neprikladnih navika kod djece koje deformiraju čeljust, poput duda varalica i bočica. Ovdje valja reći da je prirodni put hranjenja djeteta najkvalitetniji jer ne samo da ga opskrbljuje na pravilan način, već i stimulira pravilan položaj čeljusti, upozorava doc. dr. Mady Maričić.

Dr. Barbara Mady Maričić i prof.dr. Robert Cerović / Snimio Roni BRMALJ

Statistika tima KBC-a

Zanimljivo je da su našoj populaciji, kao i kod bijelaca općenito, puno češći deformiteti čeljusti u kojima je donja čeljust više položena prema natrag, a gornja naprijed, za razliku od, primjerice, azijata kod kojih su učestalije obrnute situacije gdje je donja čeljust postavljena više prema naprijed. Međutim, to ne potvrđuje statistika tima koji se u KBC Rijeka bavi deformitetima čeljusti. Njihova statistika pokazuje osjetno veći broj korekcija i operacija čeljusti kod slučajeva gdje su donje čeljusti postavljene prema naprijed. Liječnici smatraju da je isturena čeljust i dalje primarno estetski problem koji više motivira odrasle pacijente kao i roditelje djece s takvim deformacijama za operaciju.

– Moram reći da ulažemo velik trud da informiramo pacijente o mogućnostima koje imaju na raspolaganju te očekujemo da će broj ovakvih zahvata s dobro informiranim pacijentima rasti. Naime, kod ukupnog broja deformiteta čeljusti oko 20 do 30 posto čine upravo ovakve situacije gdje je donja čeljust prekratka dok na isturene donje čeljusti otpada maksimalno deset posto slučajeva, zaključuje doc. dr. Mady Maričić.