Robotska kardiokirurgija: Snažan alat za kirurga, dobar izbor za pacijenta

Turska grupacija bolnica Acibadem koja u svom sastavu ima 18 bolničkih centara u Turskoj, u jednom od svojih centara u istanbulskoj četvrti Maslak, od 2010. godine razvija robotičku kirurgiju. Dosad je operirano 250 kardiokirurških pacijenata

Robotska kirurgija koja je u širu primjenu ušla početkom ovog tisućljeća danas više nije tek rijedak milenijski kuriozitet u medicini, već redovna procedura u brojnim svjetskim bolničkim centrima. Uz pomoć robotičkog sustava Da Vinci danas se izvode operacije u raznim medicinskim granama, poput urologije i ginekologije, a roboti u svjetskoj medicini sve više mijenjaju i sliku klasične kardiokirurgije zamjenjujući tako operacije na otvorenom srcu znatno manje invazivnim procedurama za bolesnika.

Europski lider u robotskoj kardiokirurgiji u ovom je trenutku Turska koja je nakon Sjedinjenjih Američkih Država, Kine, Koreje i Tajvana, ujedno i peta zemlja u svijetu po razvoju ovog područja medicine. Turska grupacija bolnica Acibadem koja u svom sastavu ima 18 bolničkih centara u Turskoj, u jednom od svojih centara u istanbulskoj četvrti Maslak, od 2010. godine razvija robotsku kirurgiju i dosad je ovdje uz pomoć robota operirano 250 kardiokirurških pacijenata.

Jedan od začetnika ovog programa u Turskoj kardiokirurg prof. dr. Cem Alhan iz bolnice Acibadem u Maslaku, ponosno ističe da robotska kardiokirurgija, jednako kao i minimalno invazivna kardiokirurgija u Turskoj uzima sve veći zamah. Već bi sljedeće godine, kako očekuje prof. dr. Alhan, Turska po pitanju primjene robotske kardiokirurgije mogla postati treća zemlja u svijetu.

Kako kaže prof. dr. Alhan, kod minimalno invazivnih procedura na srcu turska bolnica bilježi svega tri do pet posto transfuzija krvi što znači da 95 do 97 posto pacijenata ne dobiva tuđu krv ili krvne pripravke u sklopu ovakve kirurgije. S druge strane, kod kirurgije na otvorenom srcu taj postotak raste na osamdeset posto. Zbog toga su i u ovoj bolnici česti pacijenti pripadnici Jehovnih svjedoka. No, ovaj turski kardiokirurug ni sam nije sklon transfuzijama krvi kao sastavnom dijelu operacije. – Transfuzija krvi jedna je od vrlo opasnih metoda u suvremenoj medicini. Nema velike razlike između transplantacije organa i transfuzije krvi jer u oba slučaja u organizam postavljate stanice koje tijelo ne treba. Krv ima brojna svojstva koja pritom ne uzimamo u obzir budući da kod transfuzije u obzir uzimamo samo krvne grupe i Rh faktor. No, ako razmišljamo o krvnim podgrupama, onda je jasno da transfuzija može uzrokovati brojne probleme kod pacijenta u budućnosti: od imunosupresije pa sve do kancerogenih oboljenja, smatra ovaj turski liječnik.

– Ovaj program u kardiovaskularnoj kirurgiji u Acibademu započeli smo prije deset godina. U našoj bolnici liječimo sve pacijente, uključujući i djecu. U adultnoj kardiokirurgiji primjenjujemo sva postojeća dostignuća suvremene kardiokirurgije, izuzev transplantacije srca koja je u Turskoj pod ingerencijom Ministarsva zdravstva i mogu je obavljati samo određene javne, državne bolnice. Naša je bolnica specijalizirana za minimalno invazivnu kardiokirurgiju i kardiokirurške zahvate uz pomoć robota. Turska je lider u kardiokirurgiji uz asistenciju robota u Europi i peta u svijetu na tom području, no vjerujem da će Turska već iduće godine biti na drugom ili trećem mjestu, smatra prof. dr. Alhan.

Bez otvaranja prsišta

Osnovna razlika između klasičnih operacija na srcu i minimalno invazivne kardiokirurgije i robotske kardiokirurgije leži u izbjegavanju otvaranja prsišta kod operacije. Otvarane prsišta, kako to slikovito tumači prof. dr. Alhan, znači lomljenje kostiju kako bi kirurg uopće pristupio operacijskom polju. Takav pristup može ponekad uzrokovati probleme, a najistaknutiji su gubitak krvi, veća izloženost bakterijskim infekcijama i dugotrajan postoperativni oporavak.

– Osnovna razlika između klasičnih operacija na otvorenom srcu i minimalno invazivnih operacija leži u tome da kod minimalno invazivne kirurgije ne režemo kost. Do srca dolazimo uz pomoć malih rezova između rebara, ne oštećujući pritom kosti i živce. Jedna od temeljnih filozofija minimalno invazivne kirurgije jest upravo u tome – ne rezati kosti, ne oštećivati tkiva. Naime, ako to učinimo, bolesnik treba najmanje dva mjeseca kako bi zaliječio samu kost. Pritom, ne može koristiti ruke, okretati se u snu i to je vrlo teško i jako bolno za pacijenta. Naposljetku, psihički aspekt takvog opravaka za operiranu osobu vrlo je težak i ona se puno kasnije vraća svojim redovnim životnim aktivnostima i životnom stilu, kaže prof. dr. Alhan.

Dok pokazuje video s operacije srca jednog, kako kaže, turskog državnog dužnosnika zaposlenog u njihovom Ministarstvu zdravstva, prof. dr. Alhanov učenik i suradnik na operacijama, prof. dr. Sahin Senaj kaže da se pacijenti koji su podvrgnuti minimalno invazivnoj kardiokirurgiji, kao i robotskoj kardiokirurgiji, u pravilu iz bolnice otpuštaju već drugi dan nakon operacije, a nekoliko tjedana kasnije vraćaju se svom redovnom životu.

– Drugim riječima, ove metode postaju istinske investicije u kvalitetu života i život u cijelosti, dodaje prof. dr. Senaj.

Kirurški sustav Da Vinci sastoji od tri komponenete: kirurške konzole, operacijskih kolica pacijenta s četiri robotske poluge kojima upravlja kirurg od čega je jedna za upravljanje kamerom i tri za upravljanje instrumentima. Pri operacijama kirurg ima trodimenzionalnu i znatno uvećanu sliku dijela tijela kojeg operira.

– Uz pomoć robotske kamere operacijsko polje uvećava se 16 puta, što je jedna od prednosti ovakvih operacija za samog kirurga. Vide se detalji i istovremeno ono što vidite je trodimenzionalno, što nije slučaj kod laparoskopske kirurgije gdje vidite samo dvije dimezije. Također, kod laparoskopske kirurgije koristite instrumente koji su nešto poput kineskih štapića, a znamo koliko ih je zahtjevno korisiti. S druge strane, pokret laparoskopskih instrumeta vrlo je ograničen, kao i pokret naših ruku kad se usporedi s robotom, koji ima sveukupno pokret od 540 stupnjeva. Dakle, s robotom na tako malom operacijskom polju kao što je srce, zapravo imate mogućnost raditi gotovo što god zamislite, prof. dr. Alhan.

Više prednosti

Pokazujući primjer ugradnje srčanih premosnica se uz pomoć robota, turski kardiokirurzi objašnjavaju kako se u ovom slučaju srcu pristupa kroz četiri otvora na prsima veličine osam milimetara, bez velikog reza. Za razliku od operacija na otvorenom srcu, u ovom se slučaju operacija izvodi bez aresta, na kucajućem srcu uz korištenje posebne naprave za stabilizaciju srca. Kroz otvore na prsima uvode se instrumenti i robotska kamera koja bitno povećava operacijsko polje i pokazuje sitne detalje na srcu i žilama koji se ne vide golim okom.

Uvođenje robotske kirurgije podrazumijeva dugi period edukacije kirurga koji, kako tumače turski kardiokirurzi, traje jednako kao i period učenja operacija na otvorenom srcu. Klasična operacija na otvorenom srcu traje između pet i šest sati, dok robotske operacije traju dulje od operacija na otvorenom srcu samo tijekom perioda implementacije i učenja. Nakon tog razdoblja, odnosno nakon stotinjak obavljenih operacija vrijeme se izjednačuje, da bi naposljetku u iskusnim centrima s velikim brojem operacija vrijeme postalo kraće od klasičnog pristupa.

Na Zavodu za kardijalnu kirurgiju u Kliničkom bolničkom centru Rijeka već se godinama sve više primjenjuju tehnike kojima je cilj smanjenje invazivnosti kardiokirurških operacija. Pročelnik Zavoda doc. dr. Igor Medved kaže da je robotska kirurgija još uvijek u razvoju, a zemlje poput Hrvatske, u ovom trenutku i u skorijoj budućnosti, teško da će razvijati primjenu robotske tehnike u kirurgiji.– Primjena robota u kardijalnoj kirurgiji danas je još uvijek rijetka i donekle još uvijek u razvoju. Naime, mali je broj centara koji koristi robotiku u kardijalnoj kirurgiji i relativno je mali broj operacija koje se izvode na taj način. Samim time iskustvo kao i analiza rezultata su nepotpuni u odnosu na rezultate kardijalnu kirurgije bez uporabe robotike. Sigurno je da se uporaba robota u kardijalnoj kirurgiji razvija kao komplementarna grana kardijalnu kirurgije, ali još uvijek daleko od uobičajenih tehnika kardijalne kirurgije. Ipak, robotika zasad nije zakoračila u područje kompleksne kardijalnu kirurgije u većem opsegu, smatra doc. dr. Medved.Procjenjuje se da samo jedan robotički sustav Da Vinci košta oko dva milijuna dolara. Doc. dr. Medved ne vidi računicu za hrvatski sustav koja bi opravdala isplativost zahvata koje u kirurgiji izvode roboti i samu cijenu tog visokosofisticiranog uređaja. – Isplativost takvih zahvata daleko je ispod ekonomskih rezona s obzirom cijenu koštanja samoga robota. Mišljenja sam, a to potvrđuju kratkoročni i dugoročni rezultati uobičajnih tehnika u kardijalnoj kirurgiji, da robotska kirurgija zasad nema prednost pred klasičnom i rezultati takve kirurgije ne odskaču od klasične kirurgije. Ne mogu odgovoriti kad bi mogli robotsku kirurgiju očekivati u Hrvatskoj, a treba li ona uopće sada ili skoroj budućnosti Hrvatskoj, rekao bih da ne treba. Zasad je preskupa, ekonomski neopravdana i bez jasnih pokazatelja da je u prednosti pred uobičajenim tehnikama kardijalne kirurgije. No, sigurno je da će robotska kirurgija će razvojem tehnologije napredovati i vidjet ćemo u budućnosti gdje će se pozicionirati u medicini, poručuje doc. dr. Medved.

– Znanstveni dokazi pokazali su da robotske tehnike kao i minimalno invazivne ne zaostaju za klasičnim metodama u kardiokirurgiji. Novi podaci iz vrlo uglednih kardiokirurških časopisa pokazali su usporedbe na tisućama slučajeva fokusirajući se na ishod robotskih operacija srca i dokazali da takve operacije imaju više prednosti za pacijenta od klasičnih na otvorenom srcu. Znanstveni podaci sad su prilično snažni pokazatelji u korist ovakvih operacija, a zadovoljstvo pacijenata sve je veće. Moj osobni stav je da je najvažnija prednost ovakvih operacija raniji opravak pacijenta i njegov brzi povratak u redovanoj životnoj rutini, ističe prof. dr. Senaj.

Temeljita edukacija

No, što je s potencijalnim komplikacijama u ovakvim slučajevima gdje kirurg nije direktno vezan za područje koje operira i može li robot kojeg navodi kirurg pogriješiti? Prof. dr. Senaj tu citira Billa Gatesa kad kaže da pokušavati automatizirati pogrešan rad, znači povećati loš ishod, no kad se automatizira dobar rad, povećava se dobar ishod. Turski liječnici tu su prilično jasni: ako kirurg i cijela bolnica u kojoj radi nije savršeno sposobna za ovakav posao koji nije blizak klasičnoj kirurškoj praksi koju stječu liječnici u bolnicama i još ako povrh svega bolnica nije dobro opremljena, a kirurg nije dobro educiran – katastofa je neizbježna.

– Zato postoje jasno definirani koraci za ovakve procedure i organizirane edukacije. Kirurg koji želi započeti s edukacijom u robotskoj kirurgiji najprije mora završiti online edukaciju. Potom pristupa simulacijama na aparatu bez pacijenta, da bi nakon što završi taj ciklus edukacije uslijedili eksperimenti na životinjskim modelima. Kad se prođu svi ti koraci u edukaciji, kirurg može ući u operacijsku dvoranu, ali kao drugi operater. Ako preskočite bilo koji od ovih koraka, ubrzate postupak, velika je mogućnost da ćete učiniti grešku, mogu letite avionom i netko vam kaže: Činite mi se kao dobra osoba, možete li preuzeti upravljanje ovim airbusom? Rekli biste ne. Isti princip vrijedi i s ovakvim operacijama, objašnjava prof. dr. Senaj.

U SAD-u danas postoji više od 2.200 robota, a samo nešto više od deset centara, kako kaže prof. dr. Alhan, izvodi robotske kardiokirurške operacije. Isti scenarij je u Turskoj: Turska ima 37 robota u cijeloj zemlji, no samo tri centra rade robotsku kardiokirurgiju.

– To je timski rad, nije dovoljan samo kirurg, potrebne su vam medicinske sestre, anesteziolozi, cijeli tim, i svi oni moraju biti educirani na području robotske kirurgije. Naravno, u medicini ne možete izbjeći komplikacije, uvijek postoji mogućnost pogreške, čak i kod vađenja zuba. No, sva dosadašnja istraživanja pokazuju da je robotska kirurgija smanjila broj komplikacija i u konačnici i mortalitet operiranih pacijenata. Jer robot koji se nalazi u stručnim rukama predstavlja snažan alat za kirurga i dobar izbor za pacijenta, poručuje prof. dr. Alhan.