Govor i sluh jedni su od najvažnijih komunikacijskih mehanizama svakog pojedinca, na kojima se bez dvojbe temelji njegova organizacija i kvaliteta života. Iz navedenog proizlazi zdravstveni i društveni značaj Zavoda za audiologiju i fonijatriju kojem sam na čelu, te se postavljaju visoki svakodnevni poslovni zahtjevi koji u pravilu nadilaze uže medicinske indikacije, kaže dr. Diana Maržić, pročelnica Zavoda za audiologiju i fonijatriju u Kliničkom bolničkom centru Rijeka i zamjenica ravnatelja riječke bolnice.

​Organizacija rada Zavoda za audiologiju i fonijatriju koncipirana je po multidisciplinarnom principu, i objedinjuje postupke dijagnosticiranja, liječenja i rehabilitaciju poremećaja sluha i ravnoteže, poremećaje glasa, govora i izgovora, smetnji gutanja, smetnji pisanja, kao i komunikacije u širem smislu.

​Multidisciplinarni pristup

​Opsegom rada u Zavodu obuhvaćene su sve dobne skupine, od novorođenčadi do osoba starije životne dobi, a kako bi na najbolji način pokrili potrebe korisnika, u timski su rad Zavoda uključeni brojni stručnjaci raznih profila. Tako su nositelji djelatnosti otorinolaringolozi s užim specijalizacijama iz audiologije i fonijatrije, no u timu su neizostavni magistri logopedije, defektologije, rehabilitatori fonetičari te posebno educirani fizioterapeuti i medicinski tehničari.

U 2021. godini u Zavodu je obrađeno 6.714 pacijenata iz šire regije te su pružene 31.522 usluge. Uspoređujući poslovanje Zavoda za audiologiju i fonijatriju predepidemijske 2019. godine s 2021. godinom, kako ističe Maržić, bilježi se porast fakturirane realizacije od 20 posto, unatoč nužnoj kadrovskoj preusmjerenosti osoblja u COVID-jedinice. Sve to, kako dodaje Maržić, ukazuje na složenost multidisciplinarnih postupaka i audiološko-fonijatrijskih timova koji uspješno djeluju na očuvanju i poboljšanju zdravlja vrlo različitih profila bolesnika, nerijetko iznimne kliničke složenosti, što kroz vrlo detaljan i precizan pristup vodi uspješnom liječenju i postizanju optimalne životne kvalitete.

– U suradnji s Klinikom za neurologiju 12. prosinca 2019. prvi put smo u Hrvatskoj aplicirali botulinum toksin u mišiće grkljana kod pacijenata s postavljenom dijagnozom spastične disfonije koja se naziva još laringealno mucanje, a obilježena je poremećajem glasa i govora nastalih zbog produženog spazma ili grčeva unutrašnjih mišića grkljana. Točan uzrok i čimbenici rizika ovog oboljenja nisu potpuno poznati, premda pojedina stanja s poremećajima u živčanom sustavu koji kontroliraju kretanje, mogu biti uzrokom. Incidencija spastične disfonije iznosi dva oboljela na 100.000 stanovnika te pogađa uglavnom žene u dobi od 30 do 50 godina.

Posljedice ovog oboljenja značajno utječu na govorne sposobnosti, stoga i na sveobuhvatnu kvalitetu života pacijenta, pa je nužno liječenje. Ono se provodi apliciranjem botulinum toksina u glasnice, čime se izazove privremena paraliza mišića grkljana, uglavnom vokalnog, što dovodi do popuštanja spazma, a time i do značajno olakšanog govora. Postupak se zbog ograničenog djelovanja toksina mora ponavljati za tri do četiri mjeseca, što traži dodatnu predanost u praćenju bolesnika i njihovoj optimalnoj informiranosti, te trajnoj dvosmjernoj komunikaciji. Do sada smo pacijente upućivali na liječenje u Ljubljanu, gdje smo i educirani, a sada ih samostalno uspješno liječimo u KBC-u Rijeka, ističe Maržić, dodajući kako se u Zavodu provodi i govorna rehabilitacija pacijenata sa spastičnom disfonijom koja zahtijeva uključenost posebno educiranih magistara logopedije, a pacijenti su izuzetno zadovoljni rezultatima jer se njihovom glasu i govoru vraća funkcija te značajno poboljšava kvaliteta života.

Fonijatrijska ambulanta

Maržić poručuje kako glasnice svi trebamo njegovati, a posebno glasovni profesionalci. U navike treba uključiti faktore koji pozitivno utječu na glas, a to su vokalna higijena, uredan ritam spavanja, zdrava te umjerena mediteranska prehrana i umjeren govor. Glasovni profesionalci, kako ističe Maržić, trebaju dodatni angažman njege glasnica kao što su zagrijavanje prije pjevanja, vokalni odmor, dijetetske mjere, savjetodavni i rehabilitacijski tretman.

– Promuklost je najčešći simptom zbog kojeg pacijenti svih dobnih skupina dolaze u fonijatrijsku ambulantu. Svaka promuklost u trajanju duljem od dva do tri tjedna, pogotovo ako ne regredira unatoč ekonomizaciji glasa ili uzimanju medikamenata, upozorava i usmjerava na obavezan pregled grkljana. Potrebni su nam ciljana fonijatrijska anamneza te klinički pregled, koji pored osnovnog otorinolaringološkog pregleda podrazumijeva uporabu složene i suvremene aparature kako bi se postavila dijagnoza i preporučilo daljnje liječenje. Inače, promuklost ili disfonija svako je odstupanje od normalnih obilježja visine, intenziteta i kvalitete glasa čiji je uzrok nepravilno vibriranje glasnica ili stvaranje šuma u grkljanu. U kliničkoj se praksi često susreću istodobno svi opisani mehanizmi promuklosti prisutni kod različitih kliničkih stanja, od dobroćudnih promjena poput polipa do zloćudnih karcinoma, neuromuskularnih oboljenja, a neki su također prisutni kod stresom izazvane promuklosti. Posebna skupina pacijenata u fonijatrijskoj ambulanti su glasovni profesionalci koji se klasificiraju prema vokalnim zahtjevima u četiri kategorije te često zbog opterećenja zahtijevaju pregled, liječenje i logopedsku rehabilitaciju.

U navedenom segmentu moram priznati da su brojni vokalni umjetnici s punim povjerenjem svoje zdravstveno stanje dali u naše ruke uz redovito izvrsne rezultate i visok stupanj uspjeha, pa i zadovoljstva bolesnika, ali i šire zajednice u kojoj djeluju, objašnjava Maržić.

Smetnja gutanja te različiti oblici senzacija vezano uz gutanje koji se reflektiraju na glas učestali su simptomi zbog kojih pacijenti dolaze u fonijatrijsku ambulantu. Nerijetko je riječ o preklapajućim stanjima s drugim strukama, posebno gastroenterologijom, što dodatno naglašava prednosti velike ustanove visokih standarda s brojnim stručnjacima i interdisciplinarnim pristupom, poput riječkog KBC-a, koji jamči uspješno rješavanje gotovo svakog individualno specifičnog stanja.

Kako tumači Maržić, riječ je najčešće o gastroezofagealnom refluksu (GERB) i laringofaringealnom refluksu (LPR).

Školovanje logopeda

Mnogi poistovjećuju područje rada fonijatra i logopeda koji su sastavni dio kadrovske strukture Zavoda za audiologiju i fonijatriju. Maržić pojašnjava kako je fonijatar, za razliku od logopeda, liječnik, uži specijalist otorinolaringologije iz područja fonijatrije koji se bavi dijagnostikom poremećaja glasa, govora i gutanja.

– Važno je napomenuti da naš profil stručnjaka nije samo usmjeren neinvazivnim metodama, već kada je potrebno, izvodi i operacijsko liječenje čiji je cilj poboljšati kvalitetu glasa rekonstrukcijom ili operacijom promjene u području grkljana, bez obzira je li riječ o benignoj ili malignoj promjeni. Fonijatar pristupa bolesniku sveobuhvatno i skrbi o konačnom ishodu bolesti i oporavka početnog poremećaja. On tako prati pacijenta nakon zahvata ili govorne rehabilitacije te u svom radu usko surađuje s magistrima logopedije u optimalnom podizanju razine kvalitete glasa. Logopedi su pak stručnjaci osposobljeni za rad na prevenciji, probiru, otkrivanju, procjeni, dijagnostici, savjetovanju, rehabilitaciji i poremećaju jezika, govora i glasa, poremećaja čitanja i pisanja, poremećaju komunikacije u svakom smislu.

Logopedija se do sada isključivo studirala na Edukacijsko-rehabilitacijskom fakultetu u Zagrebu, no zahvaljujući inicijativi rektorice Sveučilišta u Rijeci prof. dr. Snježani Prijić Samaržija, koju je pratio angažman Ministarstva znanosti, te bliskoj suradnji s KBC-om Rijeka, i prije svega zalaganju prof. dr. Alena Ružića, sada kao ravnatelja KBC-a Rijeka, a prije kao prorektora Sveučilišta, uočene su potrebe i opcije njihova zadovoljenja kroz institucijsku sinergiju u organizaciji. Zahvaljujući tome, od prošle akademske godine imamo preddiplomski Studij logopedije u Rijeci, a trenutno vrlo aktivno radimo i na razvoju njegovog diplomskog programa. Trenutnim ulaganjem u njihovu edukaciju svjesni smo da ulažemo u budućnost logopedske usluge u Zavodu za audiologiju i fonijatriju KBC-a Rijeka. Sretni smo i ponosni što je Rijeka s kvotom od 30 mjesta primila studente koji su visoko motivirani, stoga za nekoliko godina na riječkom području očekujemo veći broj diplomiranih logopeda.

Trenutno u Zavodu imamo petero zaposlenika, od kojih dvoje odlaze u ambulantu u Kampus te u vanjsku ambulantu u Vrbovskom, a pri logopedskoj ambulanti u Zavodu na Kampusu zaposlena su u kumulativno radno vrijeme sa Zavodom za audiologiju i fonijatriju KBC-a Rijeka još četiri magistra logopeda sa znanstveno-nastavnim zvanjima. Time mladi kadar Zavoda ima priliku za dodatnim educiranjem, čime se podiže i razina logopedske usluge. Trenutno smo zadovoljni, budući da smo 2019. imali jednog logopeda, ali i svjesni činjenice da sadašnji broj zaposlenih ne zadovoljava potrebe, zato nam je važna suradnja s logopedima u dječjim vrtićima i školama. Logopedi zaposleni u Zavodu, osim što skrbe o ambulantnim pacijentima, uglavnom djeci, skrbe i o stacionarnim bolničkim pacijentima koji zahtijevaju dodatno stručno znanje i važan su segment cjelokupne bolničke skrbi KBC-a Rijeka. U doba kada je akutna terapija odstranjivanja tromba u ranoj fazi moždanog udara dovela do revolucije u liječenju ovih teških, po pojedinca i zajednicu opterećujućih bolesti, uloga fonijatrije i logopedije ulazi u novo, još važnije područje presudno za restituciju pune životne funkcije, osobnu samodostatnost i društvenu korisnost navedene skupine bolesnika, smatra Maržić.

Posljedice COVID-19

Jedno od obilježja rada Zavoda je i suradnja s brojnim klinikama riječke bolnice u liječenju pacijenata. Maržić pritom ističe neka od stanja s kojima po pomoć u riječku bolnicu dolaze pacijenti, a gdje se uključuje Zavod za audiologiju i fonijatriju. Tako prilikom obrade pacijenata s vrtoglavicom dolazi do izražaja uska suradnja s Klinikom za neurologiju, budući da vrtoglavica, kako ističe Maržić, nije bolest, već simptom, a postoji više od 350 stanja koja je mogu uzrokovati.

– Nakon boli u prsima i umora, ona je jedno od najčešćih stanja zbog kojeg se ljudi obraćaju liječniku, a kod čega je vrlo važno učiniti detaljnu dijagnostiku jer ona određuje tip liječenja, hitnost i ima presudan utjecaj na ishode. Također, važna je uska suradnja s neurolozima i u području dijagnosticiranja poremećaja gutanja i govora kako bi se jasno razlučio uzrok mogućeg centralnog podrijetla, posebno u rehabilitacijskom smislu nakon akutnih ili kroničnih neuroloških bolesti. U smislu rehabilitacije, podrazumijeva se uska suradnja sa Zavodom za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, pogotovo nakon određenih stanja ili operacija. S Klinikom za otorinolaringologiju usko surađujemo kod govorne i rehabilitacije gutanja kod pacijenata kod kojih je prethodno operativno, parcijalno ili totalno odstranjenjen grkljan. Važna je i rehabiltacija slušanja nakon ugradnje umjetne pužnice, što je postoperativno kontinuiran proces. Sve navedne rehabilitacije imaju zadatak postići kvalitetu života i reintegraciju pojedinca u zajednicu – osigurati sluh i govor kao ključne stupove kvalitetnog života i društvene uključivosti, naglašava Maržić.

Pandemija COVID-19 odrazila se na poteškoće pacijenata koji se inače liječe na Zavodu, a kako kaže Maržić, zanimljivo je da COVID-19 može u području organa odgovornih za sluh i govor izazvati upalni proces ili drugo, srodno zbivanje sa smetnjama ravnoteže i sluha.
– U Zavodu zasad nismo imali povećan broj povezanosti, što je u skladu i s dosadašnjim međunarodnim rezultatima, no moramo istaknutida smo se susreli s nizom sporadičnih slučajeva od kojih je svaki imao značajan utjecaj na funkcionalni, opći zdravstveni i radni status. Međutim, bilježili smo veći broj pacijenata s uglavnom lakšim stupnjem promuklosti u korelaciji sa smetnjama gutanja nakon preboljele COVID-19 infekcije. Uglavnom su to pacijenti kod kojih je prevladavao jak i uporan kašalj i smetnje su uglavnom prolaznog karaktera u trajanju od nekoliko tjedana. Perzistentna promuklost pacijenata s trajanjem i do tri mjeseca nakon hospitalizacije zbog COVID-19 bolesti, posljedica je teže kliničke manifestacije ili komplikacija koje se javljaju nakon liječenja respiratorom, a u čijem je tretmanu upravo naša struka od posebnog značaja u svim razvijenim zdravstvenim sustavima. Okrenemo li se znanosti u užem smislu, svakako su potrebne daljnje studije kako bi razjasnile pojavu promuklosti, smetnji ravnoteže i sluha u bolesnika sa COVID-19 i post-COVID oboljenjem, pojašnjava Maržić koja je od rujna prošle godine na čelu Kriznog stožera KBC-a Rijeka.

Rad u pandemiji

Nakon turbulentne jeseni, ali i protekle dvije godine, uvjerena je da se u ovom trenutku situacija smiruje, barem kada je riječ o pandemiji koronavirusa.

– Prethodna predsjednica bolničkog Kriznog stožera sadašnja je zamjenica, tako da je ostvaren kontinuitet rada, a time i kvalitete. Snaga KBC-a Rijeka u doba COVID-19 je bila u organizaciji. Formirali smo centralni respiracijski centar (CRC) za tri regije u kojem uglavnom radi anesteziološko osoblje, liječnici i medicinske sestre. Dodatno, formirali smo još osam COVID-odjela koji su kadrovski strukturirani tako da su voditelji liječnici iz internističkog debla, a ostali članovi liječničkog tima iz ostalih djelatnosti, pa i od novoprimljenih specijalizanata koji su uključeni u intenzivnu edukaciju; po dostupnim podacima iznimno su zadovoljni ubrzanim stjecanjem brojnih važnih i korisnih kompentencija u radu.

U timu su medicinske sestre, njegovateljice, fizioterapeuti, koji su značajno prodonijeli u ovoj pandemiji, te spremačice čija je važnost u timu također neosporna. Izazov nam je bilo prostorno i kadrovsko reorganiziranje i rješavanje na dnevnoj bazi nastalih problema oko zbrinjavanja pacijenata, a paralelno, kvalitetno funkcioniranje konzilijarno -specijalističkih i bolničkih usluga.

Imamo podatke o poslovanju iz kojih je vidljivo da je u 2021. od ukupnog broja pacijenata u KBC-u Rijeka – pet posto hospitaliziranih zbog COVID-19 bolesti. U vršnim periodima epidemijskih valova održan je operacijski program u opsegu od 75 posto, neometano se pružala kontinuirana skrb kod hitnih i onkoloških bolesnika, a sve to bi izostalo da nije svaki pojedinac naše bolnice ulagao osobni i izniman napor u održavanju stabilnosti sustava, stoga je meni kao zamjenici ravnatelja KBC-a, ali i osobno, važno to istaknuti. Trenutno je pritisak na bolnički sustav u padu i nadamo se da će u idućem razdoblju doći do postupne stabilizacije te smo započeli s ponovnim otvaranjem odjela i klinika i pružanjem njihove osnovne bolničko-specijalističke usluge, zaključuje Maržić.