RIJEKA Pravni fakultet u Rijeci u suradnji s Hrvatskom liječničkom komorom (HLK) pokreće program cjeloživotnog učenja pod naslovom “Pravo u medicini – Modul 1: Osnove prava u medicini”. Kako tumači izv. prof. dr. Goran Hauser, predsjednik Vijeća HLK-a i v.d. pročelnika Zavoda za gastroenterologiju KBC-a Rijeka, programom se nastoji odgovoriti na uočenu potrebu za postojanjem posebnog programa cjeloživotnog učenja kojim će se zdravstvene djelatnike, ali i ostale profesionalno povezane osobe, upoznati s pravnim okvirom kojim je regulirano područje medicine, odnosno zdravstva.

– Riječ je o povezivanju dviju disciplina koje se zajednički brinu o najvišim ljudskim vrednotama. Dok zdravstveni djelatnici djeluju neposredno u području ljudskog zdravlja, pravni stručnjaci izučavaju i rješavaju pravne probleme s kojima se medicina i svi njezini dionici svakodnevno susreću. Neosporna je potreba pa i zadatak zdravstvenih djelatnika i drugih subjekata koji djeluju u sektoru zdravstva veće razumijevanje pravnih i zakonskih okvira koji se odnose na djelatnost kojim se bave, i ovaj program predstavlja stručnu pomoć u tom smislu. Program objedinjuje različite teme i ukazuje na povezanost prava i medicine te ih obraduje iz različitih aspekata, čime se polaznicima pružaju praktična i primjenjiva znanja i vještine potrebne u svakodnevnom životu i poslovanju. Multidisciplinarni tim predavača uključuje liječnike i pravnike s dugogodišnjim predavačkim i praktičnim iskustvom u odabranim područjima i temama.

Što je povod pokretanju ovog programa?

– Prije svega pravna zaštita liječnika, jer liječnici o pravu znaju malo ili ništa, te općenito, rekao bih, nemaju naviku čitati propise, čime se dovode u situaciju da na dnevnoj bazi mogu imati razne pravne probleme. Situacija se dodatno pogoršala s činjenicom da više nema obaveznog staža ni stručnog ispita u sklopu čega su nekad morali učiti nekoliko zakona i Ustav. Ni te bazične edukacije iz prava više nema. Sada doktori kada završe fakultet izravno ulaze u bolnice, domove zdravlja, hitne pomoći, bez ikakvog pravnog predznanja. To je problem i ih sada pokušavamo educirati da izbjegnu neki pravni problem, a ako u njega i dođu, da se znaju zaštititi.

Nije li prije svega problem u tome što liječnici u sustav ulaze bez medicinskog iskustva, a iz čega onda može proizaći i niz drugih problema, koje ste i detektirali.

– Istina je da rizik time općenito raste, no naš modul nije samo za mlade liječnike, nego i za starije, za sve, čak štoviše, često se među starijim kolegama neki znaju postavljati kao da sve znaju, i tu naprave prvu grešku – onu u komunikaciji. Tu smo uočili deficit u znanju i želimo djelovati. Inicijativa je krenula s Pravnog fakulteta u Rijeci, da se dakle napravi jedan poslijediplomski tečaj trajne izobrazbe, koji je namijenjen liječnicima, ali ujedno i odvjetnicima, i pravnicima u ustanovama, gdje bi se ljude uputilo u pravni aspekt i rizike medicinske struke, a kako bi se izbjegli problemi.

Informirani pristanak

Kada kreće program?

– Program će se izvoditi na Pravnom fakultetu u Rijeci, a početak izvođenja prvog ciklusa programa predviđen je krajem lipnja odnosno početkom srpnja ove godine. Voditelji su s Pravnog fakulteta u Rijeci, idejni začetnik je prof. dr. Ana Poščić, naravno uz podršku dekanice i još nekoliko kolega s Pravnog fakulteta, koji pokrivaju određene segmente, a dolaze i pravnici iz naše Komore, koji inače svaki dan rade s pritužbama pacijenata, ali i doktora. Tu je naravno, naša predsjednica stalnog Povjerenstva HLK za medicinsku etiku i deontologiju Komore, prof. dr. Lada Zibar te dr. Jadranka Pavičić Šarić koja vodi stalno Povjerenstvo za stručna pitanja i stručni nadzor. Naglasak je na interdisciplinarnosti medicine i prava, te suradnji, a konačni cilj je da se taj predmet inkorporira u kurikulume i Medicinskog i Pravnog fakulteta, da bude, dakle, u redovnoj nastavi.

Očito ste uočili potrebu za tako nečim jer sve više dolazi do sporova između pacijenata i liječnika?

– Upravo tako, dolazi do sporova koji su najčešće posljedica problema u komunikaciji. Jer liječničkih grešaka – iako se u medijima o tome puno govori – zaista nema puno. Problem je, kao što sam rekao, najčešće u komunikaciji jer se pacijentu, ili nije objasnilo što ga čeka, ili pacijent to nije jasno prihvatio. Pacijenta se mora znati uključiti u proces odlučivanja. Nekad je doktor bio Bog, u smislu da kada je rekao da se nešto mora napraviti, onda je to bilo tako, tome se nije moglo suprotstaviti. Danas to, na sreću, više ni približno nije tako. Pacijentu se mora objasniti što ga čeka, koje su alternative, ima li ih uopće… Postoje informirani pristanci kao propisani dokumenti. Nažalost, ne postoje jednoobrazno na razini države, već svaka bolnica ima svoj informirani pristanak. To je nešto što bi Ministarstvo trebalo ujednačiti, da u svakoj bolnici u kojoj se pruža ta zdravstvena usluga, pacijent mora dobiti istovjetan informirani pristanak.

Ali, sve se ipak svodi na povjerenje između liječnika i pacijenta.

– Točno. To je preduvjet za bilo što drugo, no treba pokušati, koliko se može, stvari standardizirati. Što se tiče primjerice informiranog pristanka, tu su se napravili značajni pomaci. Prije desetak godina imali ste samo načelnu suglasnost, sada je postupak točno opisan, navedeni su neželjeni ishodi i moguće komplikacije itd. To je pacijentima informacija, a nama na neki način zaštita, jer svaki zahvat, može imati svoje neželjene ishode. Toga moraju svi biti svjesni i liječnici i pacijenti.

Raste broj tužbi

Koliko je tužbi protiv bolnica zbog liječničkih grešaka?

– Ne mogu govoriti o točnim brojevima, pogotovo ne za sve bolnice, ali ono što mogu reći iz svoje perspektive, liječnika praktičara, ali i sudskog medicinskog vještaka, vrlo često su tužbe bez osnove. Pacijenti pre/često tuže tamo gdje zaista nema nikakve osnove, jer im je netko sugerirao, a nije ih upozorio na dugo trajanje, ogromne troškove i vrlo neizvjestan ishod takvih procesa.

Hoćete reći da tamo gdje su ljudi stvarno oštećeni često šute?

– Tužbi nema onoliko koliko se u javnosti možda misli, ali njihov broj raste, kao i broj pritužbi pacijenata. No, ne odluče se svi ići na sud nego traže mišljenja povjerenstava za kvalitetu zdravstvenih ustanova ili povjerenstava HLK. Recimo, na etičkom povjerenstvu Komore imaju i stotinjak predmeta svaki mjesec. Iako, etičko povjerenstvo rješava i sporove kada se kolege međusobno žale jedni na druge dosta je i pritužbi pacijenata.

Čemu pripisujete taj porast broja (pri)tužbi pripisujete – jesu li doktori sve lošiji ili su pacijenti sve informiraniji?

– Mislim da doktori nisu lošiji, ali mislim da je ipak primarni razlog da su pacijenti informiraniji i da više traže prava koja im pripadaju. Dio doktora je pak naučio raditi na starinski, patronizirajući način – “ja sam ti to rekao i ti to moraš napraviti”, a često i nemaju vremena, nažalost, sve pacijentu objasniti jer su naprosto preopterećeni. I tu se onda gubi povjerenje, a ono je najvažnije. Ima i pacijenata, koji i danas, kada su informacije svima puno dostupnije, sve prepuštaju liječniku, pa kažu, vi odlučite, vi to bolje znate… Osobno to ne volim, jer nije u redu da doktor cjelokupnu odluku o tijeku liječenja potpuno preuzme na sebe. Međutim, nekim doktorima je tako lakše, preuzeti odgovornost za sve, a onda poslije riskiraju problem. Ja volim razgovarati s ljudima i uključiti pacijenta koliko god je moguće, jer je čovjek onda suradljiviji. Suština je u komunikaciji, da se unaprijed pacijentu kaže što da očekuje, odnosno što može očekivati, ponuditi alternativu ako je ima, podsjetiti ga da ima pravo na drugo mišljenje i slično. Znači, pacijent mora suodlučivati i mora biti spreman prihvatiti rizik postupka.

Doktori preopterećeni

Preopterećenost je problem?

– Veliki problem. Komunikacija, kao što sam i spomenuo, najčešće nije zadovoljavajuća baš zbog preopterećenosti liječnika. Mi trenutno nemamo ni propisane normative u zdravstvu, o tome koliko primjerice dnevno moramo pregledati pacijenata, napraviti vizita i drugo.

Koliko se tužbi riješi u korist pacijenata?

– Jako malo. Najveći broj tužbi zaista je bez osnove. Često se ne razlikuje neželjeni ishod, komplikacija i greška. Komplikacija ima kao i svugdje, grešaka ima, ali ni približno tako puno. Komplikacija i greška nisu isto. Greška je kad liječnik grubo zanemari pravila struke, a komplikacija je integralni dio dijagnostike i liječenja i moramo svi biti svjesni da se takvo što uvijek može desiti. Naravno, ustanove moraju pratiti broj neželjenih ishoda za svakog pojedinog liječnika. Ukoliko taj broj prijeđe ono što je uobičajeno prema prihvaćenim standardima onda se tog liječnika treba podvrći popravnim radnjama (dodatna izobrazba, uklanjanje s tog radnog mjesta, sankcije…)

Postoji sumnja, vjerojatno, od strane pacijenata, da će se u procjeni prije ići u korist bolnice…

– Moram reći da nitko od nas sudskih vještaka, ili velika većina sigurno, neće staviti svoj ugled na kocku da bi “pomogao” drugome. Možda netko i hoće, ali mislim da je toga jako malo. Svakome od nas vrijedi naša diploma i naš posao više nego dobar kolega. Ok, netko je dobar kolega, ali ne mogu zbog toga riskirati svoj profesionalni život. Ljudi moraju shvatiti da su komplikacije integralni dio sustava i da će se one u određenom broju slučaja desiti. Srećom, više je dobrih ishoda, manje je komplikacija, a grešaka je puno manje. Problem nastaje i kada pacijenti poistovjete komplikaciju s greškom.

Ali, postoji i stav pacijenata da doktori sve “trpaju” pod komplikaciju.

– Nažalost, jako je teško dokazati grešku. Postoje prijedlozi, i HLK je to i više navrata predlagao, da se osnuje i poseban fond koji bi pacijentima osigurao naknadu za posljedice eventualne komplikacije, bez nužnosti dokazivanja greške, što je poznato kao “no fault compensation“. Sve bi to doprinijelo regulaciji odnosa pacijenta i liječnika, i u ovim situacijama kada se dođe u fazu spora.

Nezgodne situacije

Što sve uključuje ovaj program, koje kolegije i područja će obuhvatiti?

– Uključuje pitanje medicinske etike i deontologije, dio uvoda u pravo medicine, povijesni pregled, i ono što nam je jako bitno, je ta europska regulativa. Naime, europska nacionalna regulacija medicinske djelatnosti se sada i na nas odnosi: ako dođe strani turist, mi ga liječimo, on nas može tužiti u Italiji, Njemačkoj… To se nažalost dešava doktorima dentalne medicine. Talijan ih ne tuži u Hrvatskoj, nego u Italiji, i to je sad još dodatna komplikacija jer postajemo jedan pravni prostor. I kod kuće imamo premalo informacija, a kamoli za ove prekogranične slučajeve. Potom, obuhvaćen je aspekt o zaštiti prava pacijenata, pravo pacijenta na informaciju, tko još (u obitelji) ima pravo na informaciju, i slično. Često imamo tu dilemu između interesa javnosti i interesa pojedinca. Medije primjerice zanima neki slučaj, a doktori, misleći da im je obaveza izvijestiti javnost, ne znajući srljaju u tu priču, pa daju informaciju o nečijem zdravstvenom stanju u medijima. S kojim pravom? Sama činjenica da je netko u bolnici je liječnička tajna, a pogotovo koju dijagnozu ima. Zašto biste vi to znali, ako pacijent nije javna osoba, odnosno ako javni interes nije toliki da bi to bilo opravdano. Tu postoje onda i iznimke, specifičnosti, no u pravilu liječnik ne bi trebao davati te informacije, ili bi barem trebao dobiti suglasnost, a o tome će naši polaznici moći više saznati iz kolegija o zaštiti osobnih podataka. Primjerice, sada zbog COVID 19 nema posjeta, telefonom se daju informacije, što je jako nezgodno, jer se teoretski svatko tako može raspitivati, a kako će liječnik provjeriti tko je s druge strane žice? Dakle, od nas se traži nešto što može biti vrlo problematično. I na koncu, tu su znanja o pravu liječnika, u sklopu naše akcije “Hoću raditi zakonito”. Liječnici nisu dovoljno upoznati s time što su njihova prava, a koje obaveze. Tu je primjer problema prekovremeno rada. Ono što se nama svakodnevno dešava, zbog nedostatka liječnika, je da poslodavci koriste prekovremeni rad kako bi kompenzirali nedostatak liječnika. Prekovremeni sat je mjera koja se uvodi kada se netko razboli i slično, on ne može biti planiran, a većina nas ima unaprijed planirane prekovremene sate. I ne znamo zapravo što je normalni radni tjedan… To onda rezultira umorom, i može ugroziti i pacijenta i cijeli sustav. Nije isto, primjerice, ako se neka zdravstvena usluga pruži u 8. satu rada ili u 30. satu.

Uočili ste dakle niz problema vezano za ovaj pravni aspekt, no ne treba zaboraviti da je liječnik tu prije svega da pomogne: ne bi bilo dobro da pacijent kad dođe odmah osjeti da se liječnik od njega brani.

– Apsolutno, naravno, no znate što: rijetko tko može završiti ovaj fakultet, a pogotovo raditi u bolnici i gledati nesreće svaki dan, ako nema neki vid altruizma. Onaj tko nema osjećaj da želi pomoći, ne može ni biti liječnik, on najvjerojatnije neće ni krenuti u tom pravcu. No, štiteći nas, štitimo i pacijente.

Znači taj pravni moment je bitan i za vaš odnos prema sustavu.

– Tako je, da znamo što od sustava želimo, što smijemo tražiti, a što zahtijevati i gdje su naše granice.

I liječnici su samo ljudi, nisu svemogući.

– Naravno, ali to je i naša krivica djelomično, jer nekad je sustav bio postavljen tako da je liječnik taj čija je zadnja, tko preuzima svu odgovornost, a pacijent samo sluša. Netko možda i voli paternalistički preuzeti sve na sebe, danas je toga sve manje, a osobno mislim da to nije dobro, prije ili kasnije dođe do nekog sukoba, nesporazuma… Ono što nova medicina od nas traži je partnerski odnos između liječnika i pacijenta. Znači, moram na neki način biti moderator, upoznati pacijenta sa svim opcijama, sugerirati određenu, ali dati mogućnost da se odluči i za neku drugu opciju, potraži možda i drugo mišljenje. Znači, trebam preporučiti, ali svaki postupak je odabir pacijenta, a liječnik je tu da pruži informaciju. Isto tako, možda neću na isti način pristupiti pacijentu koji ima 80 godina i onome tko ima 35. Ljudi su različiti i po stupnju obrazovanja, zainteresiranosti. Netko želi sve znati o tome što radite, a neki ljudi naprosto ne žele znati ništa, već se naprosto prepuste. Nadalje, obrađivat ćemo i važnost pravilnog vođenja medicinske dokumentacije, njenog čuvanja, tko joj ima pristup… Jer, sud pita papir, i ako ga nema, ne može se ni donijeti presuda. Doktori općenito ne čitaju dovoljno propise, želimo ih potaknuti da čitaju propise i tako zaštitite sebe, pacijenta i cijeli sustav. To je smisao.

Sustav ponekad nameće nemoguće uvjete

Ne smije se, međutim, zaboraviti da je odnos liječnik-pacijent takav da je pacijent ipak u nekoj vrsti podređenog položaja; uvijek postoji ta asimetrija – liječnik je onaj koji pomaže, on ima više informacija, pacijent o njemu na neki način ovisi, što znači da je liječnik taj koji ima moć…

– Ima liječnika koji možda zloupotrebljavaju ovu situaciju, nameću svoja rješenja i izazivaju pa čak i opravdanu reakciju, međutim, ponekad su ljudi, i zbog same težine situacije, ali i društvenog konteksta koji je takav da sve više valjda potiče na agresiju, zaista neopravdano kivni na liječnike, pa ima svakakvih napada, verbalnih, ali i fizičkih. Mi se od toga moramo zaštititi, ne zbog zaštite našeg autoriteta, jer kao što sam rekao, nismo svemogući i barem dio odgovornosti mora ponijeti i pacijent, nego upravo zbog zaštite pacijenta. Sustav je sam po sebi takav da nam ponekad nameće nemoguće uvjete. U svemu tome nužno je precizno znati što su čija prava i obveze, više komunicirati, pa će i problema, a pogotovo ovih pravnih, biti manje.