Desetljeća statusa quo u zdravstvenom sustavu u kojem nije provedena niti jedna temeljita reforma, danas ubiru posljedice: bolnice troše sve više novca u sustavu koji nije racionaliziran niti presložen u skladu s današnjim potrebama stanovništva. Praksa u kojoj bolnice troše novac zdravstvenog budžeta, a to ne opravdavaju izvršenjem usluga ugovorenih s Hrvatskim zavodom za zdravstveno osiguranje (HZZO), samo je jedna od karika koje u ovom sustavu ozbiljno škripe, a aktualna se ministrica Irena Hrstić odlučila njima napokon pozabaviti.

Neujednačeni sustav

S jedne strane dio bolnica, mahom onih u manjim gradovima, zbog manjka pacijenata ili drugih razloga ne radi dovoljno da bi opravdao svoj mjesečni budžet, dok su istodobno u zadnjih pet-šest godina neke od tih bolnica značajno povećale broj zaposlenih.

Rezultat je evidentan: najveći dio mjesečnih limita koje prime od HZZO-a bolnice troše na plaće, dok u liječenju pacijenata podbacuju u odnosu na broj postupaka koji bi mjesečno trebali odraditi. U drugoj su skupini bolnica one koje rade preko limita, imaju i previše pacijenata, a HZZO im taj dodatni posao, odrađen mimo ugovora, ne plaća.

Postoji i drugi dio problema, koji se odnosi na cijene usluga koje HZZO plaća bolnicama, a ispod su cijena na slobodnom tržištu zdravstvenih usluga. Neke procjene kažu da HZZO bolnicama plaća tek 50 posto realne tržišne cijene ultrazvuka ili nekog drugog postupka, što bitno otežava normalno poslovanje.

U HZZO-u kažu kako im je cilj natjerati bolnice da rade svoj posao, odnosno da odrađuju ono na što su se obvezale ugovorom. Zato su stopostotno avansno plaćanje mjesečnog limita smanjili na 90 posto, dok će 10 posto plaćati po učinku, dok su bolnice dobile financijski karton da bi se naučile bolje snalaziti s novcem kojim raspolažu.

– Mi prema bolnicama izvršavamo sve što je ugovoreno, ali one prema nama ne. Time se krši Zakon o izvršenju proračuna, a unatoč tome dosad nismo aktivirali instrument za reviziju i naplatu naših potraživanja prema bolnicama, kaže Lucian Vukelić, ravnatelj HZZO-a.

Smatra i kako nije realno očekivati povećanje cijena usluga koje plaća HZZO zbog ograničenog novca kojim zdravstvo raspolaže. Značajniji bi rast cijena usluga, objašnjava, stvorio liste čekanja ili minus na računu HZZO-a, što je neodrživo.

Uz to, ističe kako se cijene dijagnostičko-terapijskih postupaka korigiraju dvaput godišnje, sukladno rastu plaća i cijena materijala, dok je tržišne cijene, koje privatnici formiraju kako hoće, jednostavno nemoguće slijediti.

Zbog smanjenja avansnog dijela limita u problemu bi se mogle naći bolnice kojima taj avans neće pokriti ni trošak plaća, a takvih je, zapravo, dosta. Među njima je i Opća bolnica »Dr. Ivo Pedišić« u Sisku, ali i druge manje bolnice u drugim dijelovima zemlje, gdje je u zadnjih par godina broj zaposlenih naprasno nabujao.

U odrađivanju ugovornih obveza podbacilo je 19 od ukupno 22 opće bolnice, s ukupnim dugom HZZO-u za 2024. od 88 milijuna eura. Manjak u izvršenju imale su sve klinike, tri KBC-a i dvije kliničke bolnice. Ipak, ističu u HZZO-u, više od 40 posto velikih klinika uspješno odradi sve obveze, dok je kod općih bolnica takvih tek 20 posto.

Financijski pritisci

Ravnatelji, međutim, i dalje upozoravaju da uz postojeća pravila igre bolnički sustav nije financijski održiv. KBC Osijek jedna je od rijetkih bolnica koja fakturira usluge u visini propisanog limita te pritom nema većih poteškoća.

– Sustav plaćanja 90:10, uz sadašnje okolnosti, ne bi trebao značajnije utjecati na stabilnost poslovanja, s obzirom na to da KBC Osijek redovito dostiže svoj mjesečni limit. Ipak, valja naglasiti kako bi eventualna buduća povećanja limita trebala biti praćena i korekcijom cijena dijagnostičko-terapijskih postupaka i skupina (DTS-a i DTP-a), kažu u upravi osječkog KBC-a.

Povećanje plaća za sada je, dodaju, bilo pokriveno povećanjem limita i cijena. »KBC Osijek racionalno posluje te poduzimamo mjere za osiguranje stabilnosti i kontinuiteta pružanja zdravstvenih usluga«, poručuju iz ravnateljstva te bolnice.

U zadarskoj bolnici nisu tako optimistični. Od siječnja do lipnja, Opća bolnica Zadar imala je ugovoreni mjesečni limit u iznosu od 29.719.238,21 eura, dok su ukupni rashodi za zaposlene iznosili 28.113.679,24 eura, što čini 94,60 posto ukupnog limita.

To, kažu u ravnateljstvu, jasno pokazuje da gotovo cijeli limit odlazi na pokrivanje osnovnih troškova rada, prvenstveno plaća, čime se ozbiljno ograničava mogućnost financiranja ostalih troškova zdravstvene zaštite. Istodobno, zadarska je bolnica u prvih šest mjeseci ove godine isporučila usluga u vrijednosti 3.014.607,99 eura iznad ugovorenog limita, što, upozoravaju iz OB-a Zadar, svjedoči o stvarnoj razini opterećenja sustava i potrebi za fleksibilnijim financijskim modelima.

Do raskoraka između mjesečnog budžeta ugovorenog s HZZO-om i realnog troška odrađenih zdravstvenih usluga dolazi, objašnjavaju, zbog velikog broja turista koji privremeno borave na tom području.

– Bolnica pruža velik broj usluga pacijentima s prebivalištem u drugim državama Europske unije, temeljem bilateralnih sporazuma. Za te pacijente vrijede isti tarifni modeli kao i za hrvatske osiguranike, što znači da se usluge naplaćuju po cijenama HZZO-a, bez obzira na realni troškovni pritisak ili tržišnu vrijednost, tumači ravnatelj Željko Čulina.

Povećanje cijena usluga u HZZO sustavu imalo bi stoga, dodaje, direktan pozitivan učinak na naplatu prema EU osiguravateljima, jer bi se osigurala realnija refundacija troškova za pružene usluge.

(Ne)održivi limiti

Za šefa zadarske bolnice, sustav bolničkih limita u svojem trenutnom obliku nije održiv. Sezonsko opterećenje uzrokuje značajan rast broja hitnih i hospitalnih prijema, a mjesečni limiti ostaju fiksni, bez automatiziranih korektivnih mehanizama. Povratak na model plaćanja 90 posto avansno plus 10 posto po izvršenju stoga, smatraju, ima smisla samo uz prethodnu korekciju osnovnih cijena i limita.

Odlukom HZZO-a, od srpnja do prosinca 2025. limit raste za dva posto, što nije dovoljno u odnosu na stvarne potrebe, poručuju iz ravnateljstva OB Zadar. Povećanje cijena usluga koje bolnicama danas plaća HZZO bio bi, kažu, ključan potez za fiskalnu održivost.

– Trenutne cijene ne prate stvarne troškove rada, energenata, lijekova, medicinske opreme ni inflacije. Korekcija cijena donijela bi uravnoteženje između rashoda i prihoda, bolju naplatu usluga prema inozemnim osiguravateljima, mogućnost ulaganja u opremu i infrastrukturu te smanjenje ovisnosti o sanacijama i transferima iz državnog proračuna, poručuju iz zadarske bolnice.

U pulskoj su bolnici lani i u prvih šest mjeseci ove godine odradili ne samo ugovoreno, već 10 do 15 posto više od ugovorenog limita sa HZZO-om, što im nije plaćeno.

– Opća bolnica Pula, kao niti jedna druga zdravstvena ustanova u Hrvatskoj, ne može odbiti pružiti uslugu pacijentima kada dosegne ugovoreni mjesečni limit, već se usluge pružaju kontinuirano i u punom opsegu.

Zato ovaj sustav nije održiv. Avansno plaćanje od 90 posto dovoljno je samo za pokrivanje plaća. Produljit će se rok plaćanja dobavljačima, što znači zatezne kamate i kumuliranje nepotrebnih troškova poslovanja te narušavanje likvidnosti bolnice. Osim toga, HZZO nije definirao kada će isplaćivati ostalih 10 posto, navode u pulskoj bolnici.

“Plaće nisu trošak, nego investicija”

Plaće u pulskoj bolnici »pojedu« visoki 91 posto mjesečnog limita. Ipak, s obzirom na to da bolnica zapošljava veliki postotak visokoobrazovanog i specijaliziranog kadra, u upravi smatraju da plaće nisu previsoke i da trenutno odražavaju financijske mogućnosti državnog proračuna. Ni u zadarskoj bolnici ne misle da su plaće u zdravstvu neopravdano otežale poslovanje bolnica.

– Plaće su nužna investicija u ljude, a ne trošak koji treba osporavati. Činjenica da nam više od 94 posto limita ide na plaće govori o neusklađenosti sustava financiranja, a ne previsokim plaćama.

Djelatnici u zdravstvu – osobito tijekom turističke sezone – rade pod izuzetnim pritiskom i zaslužuju adekvatnu kompenzaciju, kažu u upravi zadarske bolnice.