Onaj tko radi više trebao bi i zaraditi 20 do 30 posto više nego onaj tko radi malo, kaže Milan Kujundžić / Foto Denis LOVROVIĆ
Smjernicama ćemo definirati do kud se i kako može ići i dijagnostički i terapijski. Ne može netko od nas zato što ga boli trbuh inzistirati da mu doktor napiše uputnicu za gastroskopiju, kolonoskopiju, CT, endoskopski ultrazvuk, magnet i PET/CT, što nerijetko pacijenti u strahu od bolesti traže da se radi
Milan Kujundžić jedan je od rijetkih ministara zdravstva koji na Ksaver nisu stigli najavljujući velike reforme. Umjesto toga, najavio je politiku kontinuiteta i malih koraka, prije svega uvođenje reda. Takav pristup pripisuje svojoj realističnoj naravi, ali i kvaliteti hrvatskog zdravstvenog sustava kojem velike reforme, kaže, i ne trebaju.
– Ja vam nisam čovjek od velikih obećanja. Realist sam, kako u medicinskom poslu, gdje uvijek moraš argumentima, tako i ovdje. Hrvatski zdravstveni sustav jedan je od rijetkih sustava koji je po kvaliteti vrlo blizak najbolje razvijenim sustavima u Europi. Tu velikih iskoraka niti ne treba. Time ne želim reći da nisu brojna područja gdje treba popravljati, ali ne mislim da išta revolucionarno treba raditi. Treba kontrolirati kvalitetu, smanjiti neracionalni trošak i paziti da se sustav ne uruši.
Povećanje PDV-a uspjeli ste izbjeći, ali dočekalo vas je 3,5 milijardi kuna duga i rokovi plaćanja dulji od 250 dana. Morat ćete se suočiti s tim problemima?
– Svi se mi moramo suočiti s problemima. Ni Vlada ne smije zatvarati oči pred činjenicom da su veliki dugovi u zdravstvenom sustavu, a s druge strane ni hrvatski narod ne smije zatvarati oči da je to realnost. I da do tog nije došlo jer je netko namjerno loše vodio sustav. Možda se teorijski uvijek moglo nešto bolje, ali to je prije svega posljedica toga što je medicina sama po sebi skupa, a s druge strane i činjenice da u Hrvatskoj novca, s obzirom na BDP i zaposlenost, nema ni blizu dovoljno da bismo se nosili s najvišim standardima u medicini. S PDV-om je to išlo elegantno, svi su razumjeli, uključujući premijera, da bi podizati PDV s pet na 12 posto značilo poskupljenje za 600 do 800 milijuna, što bi bio još jedan teški udarac za zdravstveni sustav.
HZZO neće u riznicu
Najavili ste uštede na cijenama lijekova, javnoj nabavi… Je li objedinjena nabava dala rezultata, koji ćete model vi primijeniti?
– Objedinjena nabava dala je rezultata. Netko je to prikazivao optimističnije, netko malo manje, ali određeni pomaci su bili. Mislim da bi se objedinjenom nabavom moglo postići od pet do 10 posto smanjenje cijene, ili ušteda od 300 do 400 milijuna kuna. Pojedine bolnice dosad su provodile nabavu za pojedine segmente lijekova ili za medicinski i potrošni materijal. Ovdje se javlja jedan formalni problem, a to su bolnice u vlasništvu grada ili županije. Vjerujem da će se i one pridruživati jer će tako moći jeftinije nabaviti lijek ili potrošni materijal nego da ih sami nabavljaju.
Vaša je supruga ravnateljica Poliklinike Croatia zdravstvenog osiguranja, što vas stavlja u potencijalni sukob interesa, jer se pod to može podvesti svaka vaša odluka kojom biste pogodovali privatnom sektoru.
– To ste vi rekli. Ne vidim što bih ja mogao pogodovati ili ne pogodovati.
Kao ministar, možete donositi odluke koje idu u prilog privatnom sektoru…
– Ja sigurno ishitreno neću donijeti nikada nikakvu odluku koja će biti na štetu javnoga zdravstva. Ali isto tako s druge strane, ne možete ugasiti privatno poduzetništvo.
Ne, ali se može jasno razgraničiti gdje liječnik radi, koliko radi, kamo mu dolaze pacijenti i odvlači li ih u privatne poliklinike. Je li to danas dobro regulirano?
– Ja znam kako bi trebalo biti regulirano, a je li danas dobro regulirano ne znam. Liječnik treba biti kontroliran glede izvršenosti, opsega i kvalitete posla. Svi ljudi koji časno zarade u bolnici nema razloga da ne rade i izvan radnog vremena.
Hoćete li donijeti normative? Danas nema jasnih normativa koliko pojedini liječnik mora odraditi da bi ispunio normu.
– Treba ih donijeti, i donijet ću ih, samo osim broja moramo mjeriti i kvalitetu. Kao gastroenterolog, mogu reći da nekad napravim gastroskopiju za dvije minute, a nekada se mučim i sat vremena. Osim opsega posla treba definirati i složenost.
Kako gledate na mogućnost vraćanja HZZO-a u državnu riznicu. Takva opcija, prema naznakama iz Vlade, nije isključena?
– Mislim da se ne treba vraćati. Kako kaže Jesenjin, »Nema više vraćanja ka starom«… Ovo je krajnje transparentan oblik, sada se jasno vidi koliko tko uplaćuje i kolike su čije obveze, a s druge strane HZZO ima uvid u troškove. Svi troškovi koji nastaju u sustavu zdravstva trebaju biti transparentni.
Država svoje obveze prema HZZO-u, unatoč izlasku iz riznice, i dalje ne podmiruje.
– Država u ovom trenutku dio ne podmiruje. To je značajan iznos, oko dvije milijarde kuna. Ali ne mislim da je to zato što netko nije htio, nego je očito manjak novca u sustavu.
Hoćete li inzistirati da se taj novac uplaćuje?
– Ne radi se tu o inzistiranju. Radi se o tome da se bez tog novca ne može. Ako tog novca nemamo, onda zdravstveni sustav posluje s gubitkom.
Više raditi i štedjeti
Znači, inzistirat ćete da država plaća obveze prema HZZO-u?
– Ne volim tu tvrdu retoriku. Nisam ja uopće tvrdo ustao ni protiv PDV-a. Samo sam mirno došao, argumentirao, i objasnio da će to stvoriti još 600 milijuna kuna duga. Treba razgovarati uljuđeno, s uvažavanjem i argumentima.
Što za vašeg mandata mogu očekivati pacijenti? Upozorili ste na odgovornost pacijenata, najavili i kažnjavanje, pa demantirali? Hoćete li im osigurati bolju i bržu uslugu?
– Odgovornost moramo u ovoj zemlji preuzeti svi. I ne je samo prebacivati na drugu stranu. Svi smo mi pacijenti, ako ne danas, bit ćemo sutra. Moramo biti svjesni da su resursi ove države u svemu, pa tako i u zdravstvenom sustavu, ograničeni. U svakom slučaju treba sačuvati zdravstvo dostupno svima, ali ne možemo reći to će nam pasti s neba, ili da imamo pravo na sve. Gospodarska situacija u zemlji na određeni će nam način uvjetovati na kojoj ćemo visini držati zdravstvenu zaštitu. Ni u kom slučaju ne želim reći da nema prostora da mi koji pružamo zdravstvenu uslugu ne bismo mogli biti bolji. Treba brojne stvari popravljati, kontrolirati, više raditi i štedjeti. S druge strane i pacijenti moraju biti svjesni da kad su propustili termin, a nisu ga otkazali, da je taj dan nekome mogao biti otkriven tumor ili neka druga bolest, mogao mu se spasiti život. Da imamo informatizaciju, isti tren bi svijetlilo kod njegovog liječnika da nije došao.
Što ćete tu poduzeti?
– Među prvim potezima koje ću napraviti u ovom informatičkom sustavu koji je poluproizvod, bit će slanje povratne informacije iz dijagnostičkih ustanova o tome je li pacijent došao na pretragu. Njegov će doktor u kartonu imati podatak da je ta osoba više puta izostala s termina, pa će razmisliti hoće li mu napisati novu uputnicu. To će malo komplicirati posao bolnicama, ali tražit ćemo da se na telefon javi sestri ili liječniku da njihova pacijentica nije došla na MR, CT ili kolonoskopiju za koju je bila naručena.
Zlatko Hasanbegović ostao je bez ministarskog mjesta. Smatrate li to nepravednim, s obzirom na glasove koje je dobio?
– Hasanbegović je vrlo kvalitetna osoba, vrhunski intelektualac, Hrvatska politička scena ga treba. O odabiru ministara odlučuju nijanse, one su na mandataru koji sastavlja Vladu.
Hoće li i dalje biti prihvatljivo da se magnet čeka šest mjeseci i više?
– Čeka se svugdje u svijetu, pa i kod nas. Radim sada analizu izvršenosti posla po pojedinim magnetima i bolnicama da vidimo gdje ima prostora za raditi više i može li se tu uštedjeti. Slikovne metode relativno je lako kontrolirati i s manjkom liječnika. Ako negdje postoji MR, a nemaju ljude za očitavanje toga dijela, telemedicinom to netko može očitati u Rijeci, Splitu ili Zagrebu. Nalaz je jednako valjan, jer je program u svakoj bolnici isti. Nema razloga raditi pritisak na neke bolnice ako se to može raditi negdje drugdje, a isti specijalist će očitati nalaz.
Trebaju li skupi uređaji raditi i popodne?
– Načelno bi trebali. Jutros sam imao sastanak s onkolozima na temu PET/CT-a. Kolege su mi rekli da oko 30 posto pacijenata upućenih na PET/CT nisu trebali ići na tu pretragu. Ne treba raditi programe s ciljem većeg broja pretraga. Svaka od njih košta, posebno ako je ne treba raditi. Nerijetko radimo i štetu pacijentu kod pretraga koje uključuju zračenje ili se daje kontrast, i gdje postoji rizik za pacijenta.
Ni u čemu nismo isti
To je već pitanje kliničkih smjernica, koje jasno kažu koja pretraga pacijentu treba i pomažu racionalnom trošenju zdravstvenog novca. Hoćete li se založiti da se one uvedu u sustav?
– Zahvalan sam Hrvatskom liječničkom zboru da su se vrlo ozbiljno uključili u stvaranje dijagnostičkih i terapijskih smjernica. Smisao je dobre medicine, u svrhu dobroga liječenja i dobrog gospodarenja resursima, sa što manje pretraga što prije postaviti pravu dijagnozu. Nerijetko se uistinu pretrage bespotrebno indiciraju po nekoj inerciji, kao što se nerijetko poseže za lijekovima koji nisu trebali biti propisani.
Hoćete li donijeti košaricu osnovnih zdravstvenih usluga?
– Neke su se riječi koje su pojmovno pozitivne, čestim korištenjem nekako pohabale i više nemaju težinu. Košaricu u formalnom smislu u ovome trenutku ne mislim uvesti, ali činjenica je da ćemo u smjernicama i definirati do kud se i kako može ići i dijagnostički i terapijski. Ne može netko od nas zato što ga boli trbuh inzistirati da mu doktor napiše uputnicu za gastroskopiju, kolonoskopiju, CT, endoskopski ultrazvuk, magnet i PET/CT, što nerijetko pacijenti u strahu od bolesti traže da se radi.
Vaš prethodnik košaricu je vezivao za nadstandard, dodatne usluge u bolnicama poput apartmana, boljih kukova, skupljih lijekova, uz nadoplatu.
– Mislim da tu temu moramo otvoriti. Ako je gledamo pozitivno, mogli bismo se zapitati zašto netko tko može platiti ne bi još nadoplatio pa izabrao protezu od proizvođača kojeg hoće. S druge strane oni koji se toga boje, boje se da će biti zlouporabe, da će neki pacijenti doći u bolje pozicije. I te strahove treba uvažiti, iako mislim da mi u Hrvatskoj ne trebamo bježati od onog što se dokazalo dobrim u drugim zemljama. Ti su se modeli rabili u određenim zemljama, negdje su se pokazali dobrim, negdje lošim.
Opet se lome koplja oko zdravstvenog odgoja. Što vi mislite, treba li adolescente učiti da se zaštite kod spolnog odnosa ili da je ta zaštita nepouzdana, a masturbacija štetna?
– Mislim da s adolescentima i djecom koja dolaze u pubertet, pa i rizike koje on nosi, treba provoditi edukaciju. S njima treba razgovarati i kod kuće i u školi. Ne znam detalje da bih prosuđivao. Olako ne dajem ocjene, trebao bih se prvo savjetovati sa stručnjacima.
Ne radi se o strahu od zlouporabe, nego o sustavu gdje imućni imaju bolju zdravstvenu zaštitu, a oni koji žive od minimalca niži standard usluge.
– Ni u čemu ne možemo biti isti. Ne mogu svi ni voziti ne znam kako skupi auto. Nešto je drugo važnije, a to je da ono što će se nuditi u bolnici bude zavidne kvalitete, a ne da bolnica nudi loš pacemaker koji se pokvari nakon 17 tjedana. Ili protezu kuka koju se mora mijenjati unutar šest mjeseci. U tom smislu treba zaštititi sve koji nemaju novca za nadoplatu da ne bi dobivali proizvode koji nisu dobre kvalitete.
Stimuliranje liječnika
To je uvođenje dviju kategorija pacijenata u sustavu javnog zdravstva.
– Nisam to rekao. Rekao sam da treba otvoriti raspravu, a onda izbistriti te teme. U raspravi trebaju sudjelovati osiguravajuća društva, odnosno HZZO, s druge strane pacijenti, i s treće strane ljudi iz sustava. Ako se bude eventualno uvodila takva mogućnost koju ne isključujem, ali i ne tvrdim da će biti, onda treba naći dobre modele zaštite da neki pacijenti ne prođu lošije od drugih. Dakle, smisao je sačuvati kvalitetnu zdravstvenu uslugu, te utvrditi oblike i rizike dodatnih usluga. Apriori mislim da to ne treba odbaciti.
Kako gledate na odnos javnog i privatnog zdravstva?
– Ako u drugim zemljama postoji javno i privatno, ne vidim zašto ne bi u Hrvatskoj. Važno je da nema zlouporabe, da ljudi koji rade u javnom zdravstvu ne zlorabe svoju poziciju i ne skreću oblike profita u privatno. S druge strane, ne vidim zašto ne bi bilo i privatno zdravstvo.
Govorili ste o neradnicima u bolnicama, hoćete li nakon normativa uvesti i kazne i stimulacije za liječnike?
– Prema zakonu, ne mogu ni jedno ni drugo. Ali ću se zalagati za nagrađivanje liječnika. Mislim da smo i komora koja me procesuirala i ja na istome tragu. Treba zadržati ljude u Hrvatskoj, poglavito najbolje, a to znači primjereno ih nagraditi za njihov rad. Uvijek ću se zalagati da oni koji rade više i bolje imaju veće plaće, a oni koji rade malo da trebaju raditi više. Žurno ću promijeniti pravilnik o specijalizacijama, uvesti odštetu u visini od 3.500 kuna mjesečno, maksimalno 250.000 kuna.
To je druga verzija Nakićevog pravilnika?
– Da. Mislim da je taj model dobro izbalansiran. Idealnog nema. Kad bi čovjek išao štititi mlade ljude i njihove slobode pustio bi da idu kud hoće. Ali u njih je uložen novac, kao ministar moram prvenstveno čuvati zdravlje hrvatskog naroda, odnosno sustav. Bojim se da bi se inače sustav brzo urušio.
Najavili ste 200 novih timova u primarnoj zaštiti. Kako ćete ih popuniti i zadržati liječnike u našim ambulantama?
– Mladima treba dopustiti bolje razvijanje karijere, bolju edukaciju, da mogu doseći sve što bi mogli u Austriji ili Sloveniji, nagrađivati one koji rade više. To ću zagovarati, a hoću li uspjeti u svom mandatu to i promijeniti, ne znam.
Koliko biste ih nagradili?
– Onaj tko radi više trebao bi zaraditi 20 do 30 posto više nego onaj tko radi malo. A još je važnija poruka da se one koji rade malo potakne. Moja je rečenica izvučena iz konteksta. Rekao sam da ako nešto ne radiš ili rijetko radiš, bez obzira na to što si to nekad naučio, nisi više ni blizu tako dobar. Ljudi imaju formalne kategorije, ali zato što vrlo malo rade neke postupke – zaostanu i gubi se kvaliteta.
Hoće li država umjesto farmaceuta financirati više edukacija liječnika?
– Iza svega stoje iste 22 milijarde kuna, neovisno kako smo ih podijelili. Izvan toga nažalost ne može.
