Kronična bol, rehabilitacija nakon ozljede ili pak trajna oštećenja koja su rezultirala nepovratnim gubitkom pokreta, samo su neka od područja u suvremenoj medicini u kojima se sve češće primjenjuju nove tehnologije poput električne stimulacije i robotike. Primjena ovih metoda nije novost u medicini, no napredak tehnologije sve više širi lepezu njezine primjene i poboljšava postojeća rješenja.

Novosti u svijetu koji spaja ljudsku biologiju i visokosofisticiranu tehnologiju bile su središnja tema kongresa Robomed, održanog koncem rujna u Specijalnoj bolnici za ortopediju i rehabilitaciju »Martin Horvat« u Rovinju, prvog globalnog kongresa iz medicinske robotike.

Kirurška robotika

Prof. dr. Ivan Radoš, predstojnik Klinike za anesteziologiju u Kliničkom bolničkom centru Osijek, voditelj Zavoda za liječenje boli i predsjednik Hrvatskog društva za liječenje boli te Strahinja Došen, profesor medicinskog inženjeringa na institutu u Aalborgu u Danskoj imali su izlaganja među brojnim svjetskim stručnjacima na ovom području. Došen, inače biomedicinski inženjer koji se bavi primjenama tehnologija u medicini, potvrđuje da se robotika u medicini može primjenjivati na razne načine koji mogu koristiti liječnicima i pacijentima.

 – Možemo početi od kirurške robotike, robota koji omogućavaju kirurzima da izvedu operaciju na daljinu. Situacija je da se veliki pokreti ruku prenose u male pokrete alata, što olakšava operacije. Slijede sve ostale aplikacije koje robotiku primjenjuju kod pomaganja ljudima kojima nedostaje ruka ili noga ili pak onima koji su paralizirani. Ova se područja jako razvijaju, kao što se i razvija sama robotika. Nekad su sistemi bili jako veliki, no danas, minijaturizacijom svih komponenti možete upakirati elektroniku i motoriku u jednoj robotskoj ruci koja veličinom odgovara ljudskoj ruci.

Postoje izazovi, a to je na koji način spojiti robotski uređaj s osobom. Kod proteza, točka spajanja postala je »socket«, odnosno dio koji se stavlja na batrljak i koji je dobra konekcija između proteze i batrljka, ali nije idealna. Na tome se sad jako puno radi pa imamo tehniku koja se zove oseointegracija koja dolazi iz dentalne medicine i gdje se proteza spaja direktno na kosti, kao kod zubnih implantata. U takvim slučajevima više nema problema s konekcijom između proteze i organizma jer dobivamo direktnu vezu kroz implantat koji nam omogućava i da provodimo žice koje šalju signale. To je jako dobra mogućnost integracije proteze i biologije, novi korak koji se dosta klinički koristi, ali sve češće i kao tehnika. Naravno, treba biti objektivan jer neki pacijenti je jako dobro podnose, no negdje se dešavaju komplikacije poput infekcija.

Oni koji dobro odgovaraju na ortoprotezu kažu da je osjećaju kao dio, ekstenziju svojeg tijela što je jako dobar pokazatelj da se stvari razvijaju kako treba, kaže Došen koji se, između ostaloga bavi rehabilitacijskim inženjeringom – robotskim protezama, robotskim rukama i nogama. Zanima ga i funkcionalna električna stimulacija, primjena elektroda na mišićima koji se koriste u rehabilitaciji paraplegičara i tetraplegičara, koji uz aplikaciju novih tehnika mogu nešto dohvatiti ili čak i hodati.

Foto Pixabay

​Električna stimulacija

– Kod električne stimulacije imamo jako puno primjena. Recimo, evidentna primjena je u protezama i time se konkretno bavim. Kad imate protezu ruke ili noge, konkretno takva ruka, može se pokretati tako da se snimaju električni signali s mišića. Dakle, kad osoba s amputiranim dijelom tijela, u ovom slučaju ruke, pomisli otvoriti ruku, proteza se otvara, kad misli zatvoriti ruku, mi za njega protezu zatvaramo. Međutim, kad takva osoba nešto uhvati, ona ne osjeća što je uhvatila, što znači da ako pacijent uhvati čašu i ne gleda je, može je zgnječiti. Upravo tu možemo upotrijebiti električnu stimulaciju, odnosno senzore u protezi koji očitavaju da je neki kontakt ostvaren. Tada možemo stimulirati kožu osobe s amputacijom na mjestu uklonjenog ekstremiteta malim električnim impulsima pri čemu osoba osjeća kao da netko dira po batrljku. Tako se zatvara cijeli krug i osoba može kontrolirati pokrete, ali i dobiti povratnu, senzornu informaciju, kaže Došen.

Strahinja Došen / Foto BARBARA ČALUŠIĆ

U KBC-u Osijek, kako ističe Radoš, bol se liječi na suvremen način, između ostalog i električnom stimulacijom. Rad u osječkom centru odvija se kroz četiri podjedinice, a svaki dan pacijentima su na raspolaganju dvije ambulante gdje rade dva liječnika koji dnevno obrade barem 40 pacijenata koji dolaze na redovne preglede ili one inicijalne. Tu je i nefarmakološko liječenje boli kojim se bave fizioterapeuti, a centru je u osječkoj bolnici svaki dan na raspolaganju operacijska dvorana za liječenje boli. Zadnja podjedinica je multidisciplinarni program za liječenje boli koji je usmjeren na pacijente kojima dosad ništa nije pomoglo te je osmišljen kao škola gdje se pacijente uči o njihovoj boli na razini liječnika opće prakse. Tu se pacijentima objašnjava zašto moraju zbog boli uzimati antidepresive ili lijekove za epilepsiju, što moraju promijeniti da bi imali što manje boli. Radi se o grupama od desetak pacijenata, a posebnost je da oni ne idu specijalistima već oni dolaze njima, s njima rade u grupama i individualno, a Radoš tvrdi da osamdeset posto pacijenata nakon takvog oblika liječenja ima značajno manju bol nakon četiri tjedna.

​​Pritom upozorava na epidemiološku sliku boli u Europi u kojoj preko sto milijuna ljudi ima neki oblik kronične boli, što znači da je ima svaki peti Europljanin koji sa svojom dijagnozom predstavlja ogroman trošak za svaku zemlju.

Skupo, ali djelotvorno

– Električna energija intenzivno se koristi u medicini u liječenju mnogih bolnih stanja, poput primjerice neuroloških. Tako imamo duboku moždanu stimulaciju, a ja se bavim stimulacijom kralježničke moždine gdje se također ugrađuje baterija koja isporučuje električne impulse koji se preko elektroda odašilju u epiduralnom prostoru u području torakalne kralježnice i na taj se način liječi bol koja se ne može liječiti na neki drugi način. Često je to poslije operacija kralježnice, ozljeda kralježnice, i to kad su iskorištene sve mogućnosti. Ova metoda ostaje kao zadnja opcija. Pacijentima ugrađujemo testnu elektrodu gdje dobivaju svoj daljinski uređaj na kojem pojačavaju, smanjuju ili isključuju impuls i tako uspješno kopiraju svoje impulse. Riječ o relativno skupoj proceduri koja po pacijentu košta više od 200 tisuća kuna, ali je djelotvorna i superiorna. Tako radimo medicinu temeljenu na dokazima i postoje brojna istraživanja koja pokazuju superiorni učinak stimulacije kralježnice kad je pravilno odabran pacijent za tu proceduru. U Osijeku još ne radimo perifernu stimulaciju, a to je bilo koja ozljeda živaca na periferiji koja uzrokuje bolove. Naime, ove se elektrode mogu postaviti i uz same živce. Radi se o sofisticiranom uređaju kojim se može programirati više programa.

Različita je bol kod kretanja, stajanja na mjestu, sjedenja ili ležanja pa za svaki od tih položaja tijela možemo napraviti različite programe, a baterija sama procjenjuje u kojem je položaju pacijent i sam se prebacuje na potreban način rada. To nije nova procedura, no mnogi liječnici, pa onda ni naši građani ne znaju da to radimo. Inače, radi se o redovnoj usluzi koja je za sve naše bolesnike besplatna, objašnjava Radoš koji posebno ističe svoje kolegice koje na sličan način liječe bol svojih pacijenata u Općoj bolnici Pula i u Kliničkom bolničkom centru Rijeka, dr. Ladu Kalagac Fabris i dr. Vlastu Karbić Orlić.

Stimulator podražaja

Kako dodaje Došen, primjenu električne energije u ovakvim slučajevima vrlo je lako objasniti ako se podsjetimo da naš živčani sustav funkcionira na temelju električnih impulsa.

– Ako trebate napraviti neki pokret, akcija kreće od mozga, dolazi do leđne moždine otkud ide prema mišićima, dok kad treba nešto dohvatiti, receptor nadraži i generira električne potencijale do leđne moždine pa do mozga. Mi već sada imamo tehniku koja može proizvoditi električne impulse, a ako to možete, možete ubaciti informaciju u nervni sustav i nekad ta informacija služi da se napravi neki pokret, a nekad da se inhibira protok informacija koje su bolne. Sve ovo daje nam sama činjenica da živčani sustav funkcionira na temelju električnih impulsa, podsjeća Došen, dok Radoš dodaje kako živci prenoseći impulse prema mozgu osvješćuju postojanje periferije i upravo se taj mehanizam koristi kod liječenja boli.

Ivan Radoš / Foto BARBARA ČALUŠIĆ

– Kad imamo podražaj ili ozljedu na periferiji, živčani završeci ga preuzimaju i stvara se akcijski potencijal koji tim živcima, koji prenose osjet boli, idu u mozak. Mehanizam stimulacije kralježničke moždine jest da podražujemo beta-vlakna koja inače prenose bezbolni podražaj, to je osjet dodira. Oni blokiraju interne neurone u stražnjem rogu leđne moždine i sprečavaju prijenos bolnim impulsima putem C-vlakana. Naši su pacijenti jako zadovoljni, sami putem daljinskog i po našim parametrima pojačavaju ili smanjuju impulse. Kada ugrađujemo stimulator pacijent je budan i po kontaktu te po položaju elektrode određujemo na koji nivo kralježnice stavljamo stimulator. Pacijent potom dobije sve upute i mislim da smo mi u Osijeku u rangu bilo kojeg boljeg centra na Zapadu.

Znanje je danas dostupno, procedure se uče, kolege dolaze da bi vas naučili. Mnoge od procedura rade specijalisti koji ih nisu imali u sklopu svoje redovne edukacije te se jednostavno uči na inozemnim primjerima. Ja se ipak nadam da ćemo uskoro dobiti subspecijalizaciju iz liječenja boli jer danas u Hrvatskoj postoji oko 25 ambulanti za liječenje boli, no različita je kvaliteta usluge i upravo bi subspecijalizacija riješila taj problem i ujednačila kvalitetu. Uglavnom su članovi društava za bol anesteziolozi, no tu su i liječnici opće prakse, fizioterapeuti, neurokirurzi, radiolozi… Svi se mi preklapamo i možemo se baviti liječenjem boli, no uglavnom se liječenjem boli bave anesteziolozi jer se kroz svoju osnovnu edukaciju bavimo liječenjem boli, zaključuje Radoš.