Hrvatska ima više liječnika po stanovniku od Finske ili Belgije - doc. dr. Ana Bobinac / Foto Sergej DRECHSLER
Čini mi se da se rasprave o zdravstvu uglavnom fokusiraju na nedostatak novca što na određeni način paralizira sustav. Drugo, provlači se teza da je zdravstveni sustav jako kompleksan i da ga mogu razumjeti samo odabrani. Takva atmosfera održava status quo i nije plodno tlo za iskorake
Doc. dr. Ana Bobinac magistrirala je i doktorirala u području ekonomike zdravstva na Erasmus School of Helath Policy and Management u Nizozemskoj gdje je dobila i NVTAG nagradu za najbolji rad mladog znanstvenika iz ekonomike zdravstva. Dobitnica je trogodišnjeg Veni projekta Nizozemske organizacije za znanost, a trenutno je u rodnoj Rijeci naslovni docent na Medicinskom fakultetu. Iako objavljuje u uglednim svjetskim stručnim časopisima, hrvatska ju je javnost upoznala kroz niz zapaženih članaka koje od prošle godine objavljuje u Jutarnjem listu i u kojima analizira zdravstveni sustav u Hrvatskoj.
– Mediji su me kontaktirali prvi put prošlog ljeta kod priče oko lijeka za neuroblastom kako bih komentirala situaciju s financiranjem skupih lijekova. Doktorirala sam u području ekonomskih evaluacija, a to su alati kojima države poput Nizozemske odlučuju treba li neku zdravstvenu tehnologiju financirati ili ne. Lijek za neuroblastom je vrlo skup lijek, lijek koji je tek došao na tržište i dokazi o njegovoj učinkovitosti bili su ograničeni. Država poput Nizozemske evaluirala bi dokaze o kliničkoj i troškovnoj učinkovitosti lijeka i temeljem dokaza odlučila je li liječenje troškovno učinkovito ili ne, odnosno treba li lijek financirati ili ne, što čini u svim situacijama kada se odlučuje o ulaganju u zdravstvene tehnologije.
Troškovno je učinkovita ona intervencija koja donosi korist za pacijente po društveno prihvatljivoj cijeni, no ekonomske evaluacije nisu alati za gašenje požara. To je skupina alata koje bi trebalo implementirati u sustav kako bi se na taj način kontinuirano propitivala troškovna učinkovitost svih ulaganja u zdravstvu. Smisao propitivanja troškovne učinkovitosti u zdravstvu jest povećanje ukupne koristi koju sustav donosi pacijentima, u okviru mogućnosti ograničenog proračuna zdravstva. U Nizozemskoj je eksplicitni cilj svih alociranja zdravstvenog proračuna upravo ostvarenje maksimalne moguće koristi za pacijente. To bi trebala biti i naša maksima.
Nužni alati
No, kako uopće govoriti o racionalizaciji sustava zdravstva i o zdravlju zajedno? Znamo da je svaki pojedinac subjektivan, da ne kažem iracionalan, kad je ugroženo njegovo zdravlje ili zdravlje nekog mu bliskog.
– Mogu reći kako se to radi u zapadnim zemljama. Koriste se alati koji proces odlučivanja u zdravstvu čine transparentim i sistematičnim. Kada se pojavi zahtjev za jako skupim lijekom ili postoji neka intervencija koja se financira, a onda im se želi deinvestirati jer se pokazala troškovno neučinkovitom, kreator politike ili »policy-maker« poziva se na dokaze o troškovnoj (ne)učinkovitosti koji su jedni od glavnih argumenata u javnoj raspravi.
Rasprava se vodi oko toga jesmo li kao društvo spremni dati isti novac za jednu veću grupu pacijenata kojima bismo osigurali učinkovito liječenje ili za manju grupu pacijenta kojima bi se osigurala ista korist, ali po značajno višoj cijeni. To su teške odluke, za javnost i za političare jer kad se jednoj skupini pacijenata omogući skupa terapija, znači da se drugoj skupini pacijenata mora nešto uskratiti, unatoč tome što ne znamo kojoj skupini. Ali postoje alati i postoje dokazi te jedino temeljem dokaza tako takve situacije možemo rješavati.
Jedna od prvih asocijacija na zdravstvo kod nas su liste čekanja. No, vi smatrate da one nisu glavni problem našeg zdravstva jer njih sustav sam stvara iznutra?
– Liste čekanja nastaju kao posljedica organizacijskih problema u sustavu i relevantna istraživanja pokazuju da liste čekanja nisu posljedica premalog izdvajanja za zdravstvo. S jedne strane, lista čekanja znači da postoji veći broj uputnica nego sustav može apsorbirati. S druge strane, sustav nije informatiziran na način da bi znali jesu li pojedini pacijenti naručeni za istu pretragu na više mjesta, što znači da jedna uputnica može doprinijeti listi čekanja u različitim bolnicama. Nema središnjeg uvida u liste čekanja koja bi pod jedinstvenim brojem pacijenta pratio stvarno stanje pa se zapravo u Hrvatskoj ni ne zna kolike su točno liste čekanja.
A pod problemom organizacije u sustavu može se opisati i nepostojanje protokola koje bi liječnici morali slijediti pri obradi pacijenta, a koji bi točno propisivali, naravno, gdje je to moguće, koje su pretrage i postupci potrebni kojem pacijentu u kojem trenutku. Protokoli smanjuju broj uputnica jer propisuju kada se dijagnostičke pretrage moraju, a kada ne moraju naručivati, što je posebno važno za skupe dijagnostičke pretrage poput CT-a. Ne može se dogoditi da se za istog pacijenta pretrage »dupliraju« ako se za to brine adekvatna informatizacija kao što ni pacijenti mogu vršiti pritisak na liječnike. Možemo, dakle, govoriti o nedostatku organizacije u sustavu, i to na različitim razinama, što zajedno dovodi do lista čekanja.
Važno je znati da su liste čekanja veliki trošak za zdravstveni sustav jer osobama koje čekaju na zaista potrebe pretrage i zahvate, mogu pogoršati zdravlje, izazvati stres i bol, a liječenje u principu poskupljuje u kasnijim fazama bolesti. Drugo, liste čekanja su i trošak pacijentima odnosno osiguranicima koji odlaze u privatni sektor plaćati usluge koje bi trebali moći ostvariti po polici obveznog zdravstvenog osiguranja. Naravno da i postoji i problem s nedostatkom opreme u određenim dijelovima Hrvatske. Međutim, da se cijeli sustav organizacijski drugačije posloži, liste čekanja i s tim povezani troškovi bili bi zasigurno manji, što bi oslobodilo novac za nabavku opreme u krajevima gdje je ona potrebna, a trenutno je deficitarna.
Liste čekanja
Informatizacija zdravstva, dakle jedinstveni informatizirani sustav koji spominjete, sigurno bi omogućio bolju kontrolu i uštede. Kod nas se informatizacija provodi godinama, no informatiziran je samo manji dio sustava dok su bolnice, primjerice, ostale izvan toga. Taj se novac mogao adekvatnije uložiti u zdravstvo?
– Informatizacija zdravstva dosad je puno koštala, ali nije polučila željeni efekt jer ne omogućuje cjelovit uvid u trenutno stanje sustava, poput uvida u stvarnu, nacionalnu listu čekanja, pa se ne može nazvati pravim alatom za upravljanje sustavom. Važno je naglasiti da se novac za informatizaciju nije potrošio negdje drugdje, što znači da neki osiguranici zbog troškova informatizacije nisu dobili razinu ili kvalitetu usluge koju su mogli dobiti da je tog novca u sustavu bilo. Svaki izdatak iz ograničenog zdravstvenog proračuna ima svoj oportunitetni trošak, a ekonomske evaluacije zdravstvenih intervencija način su kako identificirati oportunitetni trošak ulaganja u neku intervenciju.
U zdravstvu trebamo razmišljati upravo na taj način i pitati se: ako ulažemo u neučinkovitu informatizaciju, ili ako imamo previše bolnica, koje intervencije zbog tih neopravdanih troškova nismo financirali? Iza svake intervencije stoje osiguranici, pacijenti. Dakle, nije nužno problem da novca nema, nego je problem kako se on troši. Hrvatska nije zemlja koja troši najmanje novca za zdravstvo na svijetu i naši rezultati nisu i ne trebaju biti loši. U zdravstvu postoji relativno velika količina novca, a oni ishodi zdravstva koje pratimo, ipak pokazuju da taj sustav ne proizvodi onu razinu ishoda koju bi mogao. Na neki način, najlakše je govoriti o rješavanju problema u zdravstvu bacanjem novca na taj problem.
Ako je cilj povećati koristi koje sustav zdravstva osigurava pacijentima, mislim da trebamo imati jasan cilj, primjerice, želimo za pet godina smanjiti smrtnost od karcinoma i kardiovaskularnih bolesti. Da bi te ciljeve ostvarili, trebaju nam novi alati i način rada, primjerice, uvest ćemo postupnike i registre pacijenata, zatim dobar plan i kontrola provedbe plana. Dodatna sredstva koja su eventualno potrebna oslobodit ćemo promjenama u organizaciji i radu u sustavu i usmjeriti ih u zdravlje pacijenata. Promišljanje organizacije opravdano je ako imamo jasan plan, ciljeve koje ćemo realizirati godinu po godinu. Tako ćemo za deset godina imati uređen sustav. Važno je krenuti s prvim korakom, a rezultate očekivati u duljem razdoblju.
Veća dostupnost
Kako izgledaju naši tipični sustavi za kontrolu kvalitete u zdravstvu, funkcioniraju li oni uopće u praksi?
– Bilo bi nezamislivo da u jednoj velikoj privatnoj tvrtki, koja zapošljava toliko ljudi koliko zapošljava naš zdravstveni sustav, recimo u Amazonu ili JP Morganu, upravljate bez alata za upravljanje. Da nemate centralni uvid u stanje, informatiziran sustav, da nemate stručne analize koje kažu zašto jedan uređaj treba biti smješten u jednu bolnicu, a ne u drugu. Stječe se dojam da se našim sustavom ne upravlja, barem ne u cjelovitom smislu. Postupnici su jedan vrijedan alat upravljanja procesima i procedurama u zdravstvu, ali pretpostavka za izradu postupnika jest poznavanje i razumijevanje procedura i procesa u sustavu, te mogućnosti da ih se shematski razloži i poveže.
Postupnici bi osiguranicima jamčili veću jednakost i dostupnost zdravstvene zaštite na cijelom teritoriju Hrvatske. S druge strane, time bi se propisalo koji se točno zahvati, pretrage i lijekovi mogu primjenjivati u određenim situacijama pa bi se utjecalo i na duljine lista čekanja. To je jednostavan i isproban način za uvođenje reda u sustav. Liječnicima u Nizozemskoj, općenito govoreći, rad bez postupnika nije više lako zamisliti. Povećanje upravljivosti zdravstvenim djelatnicima, procesima i zdravstvenim sustavom u cjelini proces je koji se u zapadnim zemljama odvijao desetljećima, a kad se iščitavaju relevantni izvještaji o reformama zdravstva koje su unatrag nekoliko desetljeća provedene u Nizozemskoj, jasno se vidi da je jedan od značajnijih uspjeha tih reformi bilo upravo povećanje upravljivosti odnosno rada zdravstvenih djelatnika kao osnova za upravljanje svim ostalim segmentima sustava. Kad je u pitanju kvaliteta, ako ne postoji sustav kontrole kvalitete koji je baziran na jasnim i javnim indikatorima, izvještajima o kvaliteti rada u ustanovama koji se publiciraju godišnje temeljem stručnih analiza, možemo reći da u sustav kontrole kvalitete postoji primarno na deklarativnoj razini.
Spomenuli ste u razgovoru da je u Nizozemskoj situacija u kojoj tercijarna razina rješava problematiku primarne nezamisliva, no u nas je svakodnevna. No, imali smo kod prethodnog ministra pokušaj penalizacije pacijenata kao mjeru racionalizacije za ne-hitne pacijente koji guše naše hitne prijeme u bolnicama. Takva je praksa uobičajena u europskim zemljama, zašto je kod nas dočekana »na nož«?
– U tom primjeru vidim nekoliko problema, a jedan je problem neadekvatne strateške komunikacije o potrebnim promjenama u zdravstvu prema građanima. Drugi problem je ponovo problem u organizaciji sustava. Ako građani nemaju dobar pristup primarnoj zdravstvenoj zaštiti i kroz primarnu razinu ne mogu ostvariti skrb s kojom su zadovoljni pacijenti će češće tražiti skrb u hitnim prijemima. S jedne strane uvesti kaznu, a s druge strane ne omogućiti pacijentima pristup i zadovoljstvo u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, logično izaziva otpor pacijenata.
Kad govorimo o konkretnom primjeru kažnjavanja neopravdanog dolaska u hitnu, takav slučaj postoji i u Nizozemskoj, ali je primarna zdravstvena zaštita dostupna 24 sata i zato ako odete u hitnu, a niste bili strogo indicirani ili upućeni, dobit ćete kaznu. Mi nismo riješili situaciju u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i zato se pacijenti u ovom slučaju imaju pravo buniti. Dakle, nije problem u ideji, već u redoslijedu njezine realizacije. S druge strane, sami pacijenti imaju poteškoća sa zdravstvenom pismenošću i tu u prvom redu mislim da bi se bolje trebali brinuti o svom zdravlju. Osim toga pacijenti ne znaju mnogo o zdravstvenom sustavu i nisu dovoljno informirani, iako sam mišljenja da bi pacijenti i ostali građani trebali biti vitalno zainteresirani je li nam zdravstveni sustav dobro organiziran ili nije, je li racionalan i pruža li im dovoljno.
Sustav financiranja
Smatrate da dodatna izdvajanja građana za zdravstvo nemaju većih efekata na njegovo ukupno financiranje?
– Dok sustav ima ozbiljnih organizacijskih i upravljačkih problema, povećanjem izdvajanja za zdravstvo ne bismo riješili probleme. Problemi nisu samo u nedostatku sredstava. Pogledajte samo zdravstvene proračune od devedesetih do danas. Oni su rasli i smanjivali su se, a prije petnaestak godina uvedene su, i participacije, i dopunsko osiguranje kojem je cijena bila, i viša, i niža nego sada. Sanacije su provođene, a dug zdravstva je stalno rastao ili je barem kontinuirano prisutan, čak i nakon sanacija. Što nam to govori? Da novac sam po sebi nije problem.
Koliko su naši zdravstveni »policy-makeri« pod utjecajem dnevne politike?
– Ako politika postavlja ljude koji vode zdravstvene ustanove onda politika jest zdravstveni »policy-maker«, ne znam kako drugačije tumačiti te odnose. No mislim da je primarni problem u tome postoji li profesionalna i stručna zdravstvena administracija koju, među ostalima, čine i fakulteti, instituti, zavodi za javno zdravstvo, stručnjaci u području ekonomike zdravstva, a koja radi izvrstan posao u domeni kontrole, kvalitete, istraživanja, analize, i koja ima alate i znanja kojima se uprava ustanove onda služi za upravljanje.
Imam dojam da u Hrvatskoj takve administracije nema, ili nije dovoljno snažna, razvijena, kapacitirana, pa onda zaista teret upravljanja pada na pojedince koji sustav vode, što su najčešće liječnici koji nerijetko nemaju znanja – formalnog i iskustvenog – u upravljanju velikim sustavima, koji nemaju raspoložive alate, nemaju definirane procese, a suočeni su s limitima i sličnim organizacijskim oblicima koji im ne pomažu.
Trenutačno kao model financiranja zdravstva imamo kombinaciju Bismarckovog i Beveridgevog modela, dakle kombinaciju doprinosa koje izdvajaju građani i proračunskih izdvajanja. Je li to dobar model?
– Sustav financiranja kojeg imamo nije sam po sebi loš. Sustav financiranja nije isto što i sustav plaćanja u zdravstvu, što je tema za sebe. Mogli bismo govoriti o održivosti izvora financiranja za zdravstvo sad kad za zdravstvo izdvajamo prvenstveno iz dohotka što je vrlo nesigurno. Dođete u situaciju gospodarske krize kakvu smo imali prije manje od deset godina, u državi ostanete bez tisuća radnih mjesta i stotinjak tisuća ljudi prestane plaćati zdravstveno osiguranje. To je velik udarac za zdravstveni sustav koji nije zbog gospodarske krize izgubio i sto tisuća pacijenata. Trebalo bi razmišljati kako, korak po korak, nadomjestiti ili nadopuniti financiranje iz nekih drugih izvora, poput recimo imovine koja nije toliko podložna fluktuacijama. Određivanje što znači standardna zdravstvena zaštita je također važno za argumentiranu raspravu o poželjnim izvorima financiranja zdravstva, što se najavljuje se ove godine. To znači odvajanje standarda zdravstvene zaštite od nadstandarda.
To je famozna košarica zdravstvenih usluga koju je skoro svaka politička garnitura najavljivala?
– Da, košarica osnovnih zdravstvenih usluga, ako sam dobro razumjela čitajući na stranicama e-savjetovanja. Pretpostavljam da je ideja da se nadstandard stavi u sferu privatnih osiguranja. Nadam se da će ljudi koji će voditi taj proces osigurati da to ne ugrozi pojedine skupine pacijenata. Naime, ljudi koji imaju novca kupit će dodatno zdravstveno osiguranje, ali oni već i sada imaju bolje ishode liječenja. S druge strane, jačanjem dodatnih osiguranja, onima koji nemaju novca dodatno se može onemogućili pristup određenim uslugama i razini njihove kvalitete. Meni se čini da bi takve promjene trebale doći nakon uvođenja reda u sustav, kada se vide rezultati racionalizacije u najširem smislu i kad se vidi koliko smo time oslobodili novca u sustavu. Dakle, probajmo najprije racionalizirati sustav prije nego što uvedemo dodatne nejednakosti u smislu ishoda liječenja i dostupnosti skrbi.
Broj liječnika
Nedavni podaci Eurostata za hrvatsko zdravstvo prilično su poražavajući, primjerice po smrtnosti od karcinoma niz godina smo drugi u EU, a pritom, sasvim suprotno od teze koju rado promiču cehovska udruženja, imamo veći broj liječnika na 100 tisuća stanovnika od nekih razvijenijih članica EU. Kako objašnjavate taj nesrazmjer?
– Broj liječnika u desetogodišnjem periodu kod nas narastao je za 30 posto. Hrvatska ima više liječnika po stanovniku od Finske ili Belgije. S druge strane, Grčka ima najviše liječnika po glavi stanovnika u EU, a ishodi liječenja im nisu najbolji. Ta povezanost između broja liječnika i kvalitete liječenja dakle nije baš linearna, da se tako izrazim. Od samog broja liječnika, meni se čini važnom temom i kvaliteta rada koja bi mogla imati većeg utjecaja na ishode liječenja, ali ni kvaliteta ne ovisi samo o samom zdravstvenom djelatniku, već ponovo o sustavu.
Ono što se pokazalo u sustavima u zapadnoj Europi jest da je veći broj liječnika u primarnoj zdravstvenoj zaštiti dobar način za racionalizaciju sustava i za postizanje boljih rezultata u liječenju mnogih bolesti. Primarci trebaju rješavati većinu problema u zdravstvenom sustavu i rasteretiti sekundarni i tercijarni sustav. Oni su »gatekeeperi« kako se to kaže. Više liječnika u primarnoj zdravstvenoj zaštiti dugoročno će rasteretiti sustav, olakšati skrb za pacijente, a možda i smanjiti troškove jer će se pacijenti obrađivati u ranijim fazama bolesti kad je liječenje jeftinije, da ne kažem da će se pojedini oblici težih bolesti lakše i prevenirati.
Vjerujem da to već i ptice na grani znaju, ali ozbiljniji koraci u reorganizaciji sustava u ovom smjeru nisu još učinjeni. Svakog pacijenta će se na kraju liječiti, ali liječenje na sekundarnoj i tercijarnoj razini, u onoj fazi bolesti kad je ona najskuplja za sustav, sigurno nije najbolji način. Visoka smrtnost od karcinoma je posljedica različitih faktora, a boljim organizacijskim rješenjima mogla bi se smanjiti. Za to su potrebni postupnici, kao i akreditacija ustanova za liječenje onkoloških pacijenata i registri pacijenata. Bolja organizacija mogla bi osloboditi novac za veću dostupnost novih, učinkovitih terapija i moderniju dijagnostičku opremu.
Iz svega se nameće pitanje ima li nade za hrvatsko zdravstvo?
– Naravno da ima. Čini mi se da se rasprave o zdravstvu uglavnom fokusiraju na nedostatak novca što na određeni način paralizira sustav. Drugo, provlači se teza da je zdravstveni sustav jako kompleksan i da ga mogu razumjeti samo odabrani pa u skladu s time građani i laička javnost ne može i nema razloga propitivati njegovo funkcioniranje. Prema mojem mišljenju, takva atmosfera održava status quo i nije plodno tlo za ozbiljnije iskorake. Slične probleme imala je i Nizozemska i druge zemlje prije dvadesetak ili tridesetak godina, a uspješno su ih riješile poboljšavanjem upravljivosti korištenjem alata upravljanja koje sam ranije spominjala.
Ništa ne mora i ne može doći preko noći. Kao što je izostanak vrhunskog upravljanja nezamisliv u velikim tvrtkama poput Amazona, ne smije izostati ni u hrvatskom zdravstvu, s dvije razlike: zdravstveni sustav ne mora generirati dobit i ne mora nužno uvijek biti ni u plusu jer je njegova funkcija i utjecaj na društvo i ekonomiju nemjerljiv, a korisnost zdravstvenog sustava ne mjeri se u novcu, već u doprinosu zdravlju društva.
