Zdravlje i politika

Umirovljeni ravnatelj KBC-a Rijeka dr. Maksim Valenčić: Dok je ministar liječnik, reforma ne može uspjeti

Ljerka Bratonja Martinović

Bolnice vode politički podobni kadrovi, koji se mijenjaju sa svakom smjenom vlasti – Maksim Valenčić / Snimio N. Reberšak

Bolnice vode politički podobni kadrovi, koji se mijenjaju sa svakom smjenom vlasti – Maksim Valenčić / Snimio N. Reberšak

Bolnica nije politička ustanova. Nigdje se ravnatelji ne smjenjuju na ovakav način, osim u zemljama s diktaturom. Bolnice moraju voditi ekonomisti s dugogodišnjim radnim iskustvom u bolnici, a funkcija ravnatelja ne smije biti podložna redovitom reizboru – upozorava dr. Valenčić



Najavljena reforma zdravstva nije reforma, a potezi poput outsourcinga, reforme hitne, poskupljenja dopunskog osiguranja, uvođenja nadstandarda, neće izliječiti zdravstveni sustav kojem treba hitna terapija, upozorava Maksim Valenčić, umirovljeni riječki urolog, bivši predstojnik Klinike za urologiju KBC-a Rijeka i prvi ravnatelj riječkog KBC-a u Hrvatskoj. S liječnikom poznatim po uspješnim transplantacijama, ali i po tome što je u vrijeme štrajka liječnika prekinuo godišnji odmor da bi radio, razgovarali smo o stanju u bolničkom sustavu i greškama koje zdravstvena administracija ponavlja nastojeći ga reformirati.



O rizicima outsourcinga Valenčić svjedoči na primjeru bolnice u Dortmundu, gdje je sam radio. Ujutro bi došao kombi sa spremačicama, one bi za dva sata počistile i otišle, a bolnica je ubrzo opet bila prljava do sutradan. Da je riječ o promašenom modelu, potvrđuje i primjerom švedske bolnice Sunderby, koja je početkom 2000-ih proglašena najfunkcionalnijom bolnicom u Europi.


– Tamo su tijekom prvih šest mjeseci dali kuhinju u outsourcing, ali su onda raskinuli ugovor sa zakupcem. Nekoliko mjeseci bilo je sve u redu, da bi onda kvaliteta obroka drastično pala. Dok mi razmišljamo o outsourcingu tehničke službe, u podrumu te bolnice napravili su pravu malu tvornicu, gdje proizvode čak i relativno komplicirane dijelove mehaničkih uređaja. Vrata za psihijatriju, koja pacijenti redovito razbijaju, proizvode sami – ilustrira Valenčić.





Dr. Valenčić urologiju je specijalizirao u Njemačkoj, gdje nije stekao samo vrijedno stručno iskustvo, nego se upoznao s organizacijom i funkcioniranjem primarne i specijalističke zdravstvene skrbi, a osobito bolničke. U riječku bolnicu se vratio 1984., »jasno, uz pomoć veze, jer to kod nas nikad drukčije nije išlo«. Krajem 1990. godine postao je ravnateljem KBC-a Rijeka, a nakon dvije godine mandata napustio funkciju, razočaran jer nije uspijevao uvesti promjene. Jednako su neuspješno završila i četiri njegova kasnija pokušaja da ministrima zdravlja sugerira mjere za efikasnije zdravstvo.


– Mislio sam da je nešto moguće promijeniti u sustavu, ali sam ubrzo shvatio da nije tako. Ostao sam na čelu KBC-a dvije godine samo zato što je buktao rat – prisjeća se Valenčić. Namjera mu je, kaže, bila bolnički sustav učiniti efikasnijim, ali se pokazalo da za to nije bilo sluha ni u bolnici, ni u politici. Našem su zdravstvu, kaže, potrebne 3D promjene: depolitizacija, debirokratizacija i decentralizacija. Jedna od ključnih promjena da bi bolnički sustav prestao proizvoditi dug po njemu je depolitizacija bolničkih uprava. Jedino tako, upozorava Valenčić, zdravstvo može ići naprijed.



Dok se diže pobuna zbog novog rangiranja bolnica, Valenčić smatra da je jedna vrhunska bolnica Hrvatskoj dovoljna.


– Uz dugotrajnu negativnu selekciju, bojim se da niti jedna naša ustanova nije vrhunska. Imamo samo vrhunske pojedince. Ne bi bilo dobro administrativno ograničavati liječnike u radu, jer i u manjim sredinama ima talentiranih i dobro educiranih liječnika. Zadarski urolozi rade fantastičnu laparoskopiju, i treba im omogućiti da to rade, neovisno o statusu koji bolnica ima. Ali se događa i da liječnici neodgovorno uče i vježbaju na vlastitim pacijentima.



Kako do ušteda?


– Ovo uopće nije reforma, nego pretakanje iz šupljeg u prazno. Svakom novom ministru do sad usta su bila puna zdravstvene reforme, a osim djelomične privatizacije primarne zdravstvene zaštite, ništa se bitnog nije dogodilo. Može netko biti izvrstan specijalist, ali to ne znači da je u stanju kreirati reformu zdravstva. Osim toga, novi ministar uvijek dolazi u ministarstvo gdje praktično oduvijek rade isti ljudi. Da bi se o reformi moglo razmišljati, čovjek mora dobro poznavati unutarnju strukturu zdravstva i imati veliko iskustvo u vezi sa zdravstvenom politikom – kaže Valenčić. Hrvatskoj, dodaje, ne trebaju novi modeli. »U svijetu je sve već izmišljeno, treba samo dobro proučiti gdje se i što događa, i uz prethodnu dobru procjenu pokušati posložiti i primijeniti najbolja iskustva drugih. Postoji izreka da smokve ne rastu u Norveškoj, pa ne mora baš sve ono što je primjereno Norveškoj odgovarati i nama«, upozorava ugledni liječnik.


Četvorici ministara, od Milinovića pa nadalje, pisao je o iskustvima Švedske i Njemačke u pogledu naplate participacije za zdravstvene usluge, sustava dežurstava, fakturiranja usluga od strane bolnica. Na svim tim točkama, tvrdi, mogle bi se postići značajne uštede. Koliko se može uštedjeti na javnoj nabavi, svjedoči i sam:


– Svojedobno sam vodio objedinjenu nabavu kirurških konaca za cijeli KBC Rijeka i ustanovio da nam svi nude konce jednakog kemijskog sastava, pod različitim komercijalnim i generičkim imenima. Uspjeli smo smanjiti godišnji plan za 30 posto, za oko dva milijuna kuna. Poznati brand, čiji su mi predstavnici rekli da nam »ne mogu prodati mercedes po cijeni fiće, na kraju je toliko spustio cijenu da su na javnom natječaju dobili više od 70 posto naše narudžbe – navodi Valenčić koji nije za objedinjenu nabavu na nacionalnoj razini jer su tako šanse za korupciju, tvrdi, daleko veće.


Ministrove »packe«


Korupciju bi iskorijenio promjenom koncepta upravljanja bolnicom. Nijedna reforma neće uspjeti sve dok ministar bude liječnik, a bolnice budu vodili politički podobni kadrovi, koji se mijenjaju sa svakom smjenom vlasti.


– Bolnica nije politička ustanova. Nigdje se ravnatelji ne smjenjuju na ovakav način, osim u zemljama s diktaturom. Ministar je u zemljama razvijene demokracije uvijek profesionalni političar, a ne liječnik. Bolnice moraju voditi ekonomisti s dugogodišnjim radnim iskustvom u bolnici, a funkcija ravnatelja ne smije biti podložna redovitom reizboru jer on u protivnom ne može uspostaviti autoritet – upozorava Valenčić. Depolitizacija bolnica stručnjacima omogućava da rade svoj posao. Ovako, bolnice grcaju u problemima, a ministar dijeli »packe« za nerad i neorganiziranost.


– Činjenica je da u nekim bolnicama u 13.30 više nema nikoga. Svojevremeno sam, kao ravnatelj KBC-a Rijeka, dolazio na posao svaki dan u 7.30 i često sam otključavao vrata, a u 16 sati, kad sam odlazio, zaključavao sam vrata uprave. U početku je bilo ljudi koji su kasnili, ali je to ubrzo prestalo. O šefu klinike ili odjela ovisi sve, i način ponašanja i način rada, ali naši šefovi zbog reizbornosti ne uspijevaju ostaviti dubljega traga za sobom – smatra Valenčić.


Ozbiljno bi, kaže, trebalo promijeniti sustav specijalizacija i dežurstava. Specijalizacije su birokratizirane kao u 50-im godinama prošlog stoljeća, s petogodišnjim planovima, a liječnicima još uvijek treba »dekret« za specijalizaciju. »To je suludo, a to liječnička komora nije ni pokušala promijeniti«, upozorava Valenčić. Bolnice, dodaje, trebaju same brinuti za svoje kadrove, kao što je slučaj u zapadnoj Europi.


– U njemačkim klinikama praktično sav posao s pacijentima obavljaju specijalizanti. Oni su stvarni odjelni liječnici, a specijalisti ih nadziru i pomažu im. Vlada nepisano načelo da se uči uz pacijenta, što je najbolji mogući način učenja i tako se dobije specijalist potpuno spreman za samostalan rad. A mladi specijalisti u Hrvatskoj još trebaju raditi nekoliko godina da dostignu tu razinu. Slično je i s dežurstvima: u njemačkim bolnicama, s rijetkim iznimkama, dežuraju samo mladi liječnici, a starija služba je kod kuće, u pripravnosti. Dežurstva se ne računaju kao prekovremeni rad – navodi Valenčić. Hrvatske se bolnice, pak, razbacuju liječnicima jer dežuraju svi, iako specijalizant u dežurstvu i stariji specijalist u pripravnosti zajedno, računa riječki urolog, koštaju manje od jednog starijeg specijalista u dežurstvu. Takvom organizacijom posla vjerojatno bi se smanjio i broj operacija u dežurstvu, a stariji liječnici bili bi svako jutro u bolnici.



– Na čelu klinika i odjela morali bi biti stručno najsposobniji, bez obzira na znanstvenu titulu i političku podobnost. Svjetski poznati kardiokirurzi Michael DeBakey i Danton Cooley nisu imali nikakve znanstvene titule, pa ni prof. Vinko Frančišković nije bio doktor znanosti. Najbolji je aktualni primjer za to kod nas dr. Branislav Kocman, sa svojim značajnim postignućima na području transplantacije. Nikako ne bismo smjeli od šefova načiniti menadžere, jer to neizbježno vodi u »overtreatment«, gdje se liječi ili operira i onda kad to nije potrebno ili je čak nepoželjno – upozorava Valenčić. U našim je bolnicama, dodaje, previše »velikih i manjih šefova«, pa bi se i tu moglo uštedjeti.



Nepotrebni pregledi


Da ga je neki od dosadašnjih ministara zdravstva poslušao, danas ne bismo imali dopunsko osiguranje, nego participaciju s godišnjim limitom bitno nižim od sadašnjih 3.000 kuna. Slijedeći primjer Švedske, Valenčić zagovara uvođenje visoke jednokratne participacije, u iznosu od 200 kuna za pregled obiteljskog liječnika, specijalistički pregled, pa i pregled u hitnoj. Pacijent bi to plaćao sve dok ne »ispuca« godišnji limit od maksimalno 1.000 kuna, a nakon toga sve bi mu usluge bile besplatne. Cilj je takvog modela, tumači Valenčić, obeshrabriti ljude od nepotrebnog odlaska liječniku i osigurati ravnomjerno raspoređen zdravstveni prihod u cjelokupnoj populaciji.


– Kod nas 1,3 milijuna ljudi, mahom starijih, plaća dopunsko osiguranje, a 800.000 oslobođeno je plaćanja. S druge strane, participacija u Švedskoj postoji i za djecu, ali samo za akutne bolesti. Tako dolazi do izražaja načelo solidarnosti u plaćanju troškova, čega kod dopunskog osiguranja nema. S participacijom od 200 kuna pacijent bi se, priznaje, teže odlučio otići na pregled, ali bi se izbjeglo da pacijent doktoru ide radi dan-dva bolovanja. S druge strane, Šveđani pacijentima ne naplaćuju participaciju ako na zakazani pregled čekaju dulje od pola sata.


A kako bolnice izvući iz minusa? »Kvaka« je, tvrdi Valenčić, u DTS-u, osnovi za obračun bolničkih usluga. Smisao DTS-a je paušalno plaćanje kvalitetno obavljenog posla, a komplikacije koje nastanu pri liječenju financijski su gubitak klinike. Kod nas je informatički software omogućio i fakturiranje komplikacija, što dramatično »napuhuje« račune koje bolnica ispostavi HZZO-u. Previše je, zaključuje, i nepotrebnih pregleda za koje su jednako krivi i »primarci« i specijalisti. U urološkoj ambulanti na Sušaku prije nekoliko godina utvrdili su da 30 posto pacijenata dolazi bez potrebe, a najčešće ih obiteljski liječnik prije upućivanja specijalistu nije ni pregledao.