KARMEN LONČAREK Kad smrt postane neizbježna, najvažnije je ublažiti patnju

Ideja palijative tako je snažna da je pronašla svoje puteve, pa u većini hrvatskih bolnica danas postoji neki, barem rudimentarni oblik palijativne skrbi. Negdje je fokus na liječenju boli, drugdje na humanizaciji prostora kako bi se pacijentima stvorilo kućno okruženje

Prema stručnoj definiciji, palijativna skrb prije svega je određeni način razmišljanja o ljudima kojima se bliži kraj života. Kako se bolestan čovjek približava kraju života, sve manje je kadar sam podmiriti svoje potrebe i sve je ovisniji o tuđoj pomoći. Kad se to dogodi, otvara se prostor za palijativnu skrb koja teži podmiriti sve njegove potrebe: fizičke, psihološke, socijalne, duhovne i praktične.

Kako kaže pročelnica Zavoda za palijativnu medicinu u Kliničkom bolničkom centru Rijeka prof. dr. Karmen Lončarek, palijativna medicina samo je jedan, i to manji dio palijativne skrbi, zbog čega palijativna skrb manje ima veze s medicinom, a mnogo više s kulturnim i civilizacijskim okvirom unutar kojega se događa umiranje.

– Ideja palijative tako je snažna da je pronašla svoje puteve, pa u većini hrvatskih bolnica danas postoji neki, barem rudimentarni oblik palijativne skrbi. Ponegdje su to odlični timovi od dvoje, troje ljudi kao u KBC-u Sestara milosrdnica ili KB-u Dubrava, a drugdje su to veliki odjeli kao u OB-u Sisak ili OB-u Varaždin. Negdje je fokus na liječenju boli, drugdje na humanizaciji prostora kako bi se pacijentima stvorilo kućno okruženje. U PB-u Popovača odavno postoji posudionica pomagala za nepokretne. Dakle, situacija je šarolika, daleko je to od podmirenja svih potreba, ali praktično nema bolnice gdje nema bar neki začetak, sjemenka palijative, opisuje prof. dr. Lončarek.

Desetljeće iskustva

Rijeka je prvi grad u Hrvatskoj i šire koji je sustavno pristupio problematici palijative organiziranjem mobilnih palijativnih timova. Njihovo djelovanje u Rijeci bit će obilježeno 5. listopada forumom »Palijativa kao profesija – 10 godina iskustva«. Time će se obilježiti desetogodišnjica profesionalnog rada mobilnih palijativnih timova Doma zdravlja Primorsko-goranske županije, te petogodišnjice Hospicija »Marija Krucifiksa Kozulić« i Zavoda za palijativnu medicinu KBC-a Rijeka.

Osim navedenih ustanova, organizatori foruma su još i Zavod za hitnu medicinu Primorsko-goranske županije, te četiri ustanove koje su uključile palijativnu skrb u svoje edukacijske programe: Medicinski fakultet u Rijeci, Fakultet zdravstvenih studija u Rijeci, Medicinska škola u Rijeci te Nastavni zavod za javno zdravstvo Primorsko-goranske županije.

– Glavni razlog zašto palijativa u našoj županiji prednjači daleko ispred svih na Balkanu, jest to što je utemeljena upravo na profesionalnom pristupu i sustavnoj izgradnji suradničke mreže koja povezuje sve profesionalce u palijativi. Drugi razlog jest što se davno započelo: prve ambulante za bol i palijativnu medicinu u KBC-u Rijeka krenule su s radom prije više od petnaest godina. Svi smo mi učenici anesteziologa koji su radili u tim ambulantama – kaže prof. dr. Lončarek.

Bolje prepoznavanje

Unatoč uvriježenom mišljenju o porastu broja palijativnih pacijenata, prof. dr. Lončarek tvrdi da broj takvih pacijenata zapravo ne raste. Naime, istraživanja pokazuju da period ubrzanog općeg propadanja koje prethodi prirodnoj smrti danas traje godinu dana, a toliko je i trajao prije nekoliko stoljeća, kad je životni vijek bio upola kraći. Kao što zdravstveni i socijalni napredak nije ni za dan produžio, niti skratio razvoj od začeća do rođenja, pa trudnoća danas traje devet mjeseci kao i u doba egipatskih piramida, tako je i s prirodnim gašenjem ljudskog bića: unatoč svim znanstvenim uspjesima, i dalje traje godinu dana.

– Ono zbog čega nam se čini da broj palijativnih pacijenata raste, jest njihovo bolje prepoznavanje. Oduvijek su takvi pacijenti ležali u bolnicama i u svojim kućama, samo ih nismo prepoznavali kao posebnu kategoriju. Često ih se liječilo kao da je tijelo bolesnog čovjeka bojno polje na kojem treba žestoko ratovati po svaku cijenu i do posljednjeg daha, kako je to opisivala Susan Sontag. Palijativa je donijela drugačiji način razmišljanja, svakako mudriji i blaži. Kad postane jasno da je smrt neizbježna, bolje je tu uzaludnu borbu zamijeniti ublažavanjem patnje i poboljšanjem kvalitete preostalog života – objašnjava prof. dr. Lončarek.

Stručne procjene kažu da u akutnim bolnicama više od 20 posto ukupnog broja pacijenata čine oni koji su u posljednjoj godini života. Kako tumači prof. dr. Lončarek, to je lako razumljivo zato što se u toj godini stanje pacijenata neprestano pogoršava, usprkos svim nastojanjima da se to spriječi, zbog čega oni u tom vremenu prosječno tri do četiri puta budu primljeni u bolnicu.

– Naša bolnica ima oko 1.100 kreveta, što uz našu visoku prosječnu popunjenost daje brojku od oko 185 palijativnih pacijenata. Naša bolnička mreža palijative fokusirana je na pacijente u posljednjih šest mjeseci života, te uspijevamo prepoznati većinu njih. To jest, danas u našoj bolnici leži oko 70 palijativnih pacijenata.

Svi oni uz uobičajenu zdravstvenu skrb primaju i neki oblik palijativne skrbi. To znači da se njihov otpust provodi planirano, da se o otpustu dojavljuje patronažnim sestrama kako bi pacijente posjetile čim se vrate kući, da se obitelji osnažuju i educiraju kako da provode kućnu njegu, da se jako vodi računa o ublažavanju bolova, da se omogućavaju dugi posjeti… Na poticaj ravnatelja, prof. dr. Davora Štimca, organizirana je temeljna edukacija iz palijative za velik broj naših zdravstvenih radnika. Zahvaljujući tome, ogromnu većinu bolničke palijativne skrbi pružaju zdravstveni radnici u sklopu svog uobičajenog rada. Naša bolnica iznimna je po tome što su načela palijativne skrbi uvedena ne samo na odjele, već i u jedinice intenzivnog liječenja te na objedinjeni hitni bolnički prijem. Naravno da uvijek ima mjesta poboljšanjima i da smo daleko od britanske razine, ali palijativa u našoj bolnici gradi se sustavno i s jasnim ciljevima, ističe prof. dr. Lončarek.

Humano rješenje

Posebno je pitanje je li palijativnim pacijentima uvijek mjesto u jednoj akutnoj bolnici koja pruža visoko diferenciranu medicinsku skrb. Kako kaže prof. dr. Lončarek, takve je pacijente neophodno stabilizirati i akutna bolnica je pravo mjesto za to. Tu su još i palijativni kirurški zahvati, palijativno zračenje, zbrinjavanje tvrdokornih bolova i slično, a ponekad je briga o pacijentu tako kompleksna da je obitelji koju čine medicinski laici posve nemoguće da je provode.

Kao najteži problem palijativnih pacijenata prof. dr. Karmen Lončarek navodi bol, unatoč tome što se u devet od deset slučajeva bol može brzo i uspješno ublažiti. Bol je, kako kaže, i najveći neprijatelj palijativnog pacijenta jer mu onemogućava kretanje, smanjuje apetit, oduzima volju za druženjem, uskraćuje san njemu i njegovoj obitelji, kvari svaki užitak te na druge načine uništava kvalitetu života.Unatoč lakoj dostupnosti svih vrsta analgetika na recept te dugogodišnjem postojanju službenih smjernica za liječenje boli, klinička iskustva dokazuju kako još uvijek veliki broj pacijenata nepotrebno trpi jaku bol. Budući da nema relevantnih istraživanja za Hrvatsku, točan broj nije poznat, a kako kaže prof. dr. Lončarek, najtužnije je što je bol ključni zdravstveni problem zbog kojega palijativni pacijenti pomišljaju na samoubojstvo i asistirano samoubojstvo, te odustaju od daljnjeg liječenja.– Više je razloga za takvo stanje. Prije svega, u stavove mnogih laika i profesionalaca čvrsto je ugrađeno shvaćanje boli kao normalnog sastavnog dijela bolesti. Nadalje, tu je opiofobija, to jest, strah od opioidnih lijekova. Pacijenti izbjegavaju primjenu lijekova opioida iz straha da će ih oni pretvoriti u narkomane, da će se s vremenom naviknuti na njih pa će prestati djelovati. Ti su strahovi neopravdani zato što je ovisnost o opojnim drogama psihijatrijski poremećaj i zaista nema nikakve veze sa situacijom u kojoj se nalazi palijativni pacijent. Radi se samo o tome da pacijenti sa stalnim jakim bolovima imaju konstantnu potrebu za lijekom protiv bolova, isto kao i što pacijenti s povišenim vrijednostima šećera u krvi moraju stalno dobijati inzulin kako bi održavali normalne vrijednosti šećera u krvi. Uostalom, palijativni pacijenti ovisni su o mnogim stvarima: o postelji, o tuđoj pomoći u svim svakodnevnim aktivnostima, o kisiku, o sondama, zavojima, i još mnogo toga. Naravno da opioidi imaju nuspojave, ali one su dobro poznate, mogu se spriječiti i ublažiti, i nisu prepreka za njihovu primjenu u praksi. Posebno je besmislen strah da će morfij zaustaviti disanje. Maligna bol mora se i može liječiti. Neophodno je otvoreno ragovarati o tome što nas sprečava da bol zajedno i uspješno liječimo. Na današenjem stupnju znanja, nijedan bolesnik ne bi trebao ni živjeti, niti umrijeti s bolovima, objašnjava prof. dr. Lončarek.

– Bilo je, primjerice, slučajeva kad je pacijent s tumorom mozga postao veoma agresivan prema obitelji i bolnica je bila jedino humano rješenje. No, mislim da me pitate nešto drugo. Svako društvo ima određeni postotak građana ovisnih o postelji. Najbolje je kad su te postelje u njihovim kućama. Kad to nije moguće, iznalaze se druga rješenja: mirovni domovi, privatna socijalna skrb, bolnice za produženo liječenje. Ako takvih postelja nema dovoljno, akutne bolnice su jedino rješenje. To jest, pacijenta se zadržava u akutnoj bolnici dulje nego što je medicinski nužno zato što bi ga otpust kući mogao stajati života. Ako se, primjerice, radi o teško bolesnom pacijentu čije je akutno liječenje završeno, ali on ne može samostalno popiti vode, ne možete ga otpustiti kući ako on živi sam jer će umrijeti od žeđi. Dakle, postoji jedna kategorija pacijenata, ne samo palijativnih, za koje se ne uspijeva brzo naći postelju i skrb izvan akutne bolnice. U našoj županiji je stanje utoliko teže zato što je KBC Rijeka ujedno i sekundarna i tercijarna bolnica, budući da nemamo ni druge opće bolnice, niti bolnice za produženo liječenje, osim za psihijatrijske pacijente. No, valja znati i ovo: ako je broj građana ovisnih o postelji fiksan, i negdje otvorimo bolnicu ili dom od sto postelja, ekonomska logika nalaže da se sto postelja u bolnici ukine, upozorava prof. dr. Lončarek.

Obiteljski liječnici

Uspjeh u podmirivanju potreba građana za palijativom u ovom trenutku, kako ističe prof. dr. Lončarek, najviše ovisi o uspješnom povezivanju zdravstvenih radnika u bolnici s kolegama u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.

– Nedavno smo htjele obavijestiti obiteljskog liječnika o pojedinostima kućnog liječenja jednog palijativnog pacijenta. Utrošile smo pola sata pokušavajući doznati o kojem liječniku se radi, a onda, nakon dužeg telefoniranja, shvatile smo da niti u jedan bolnički informatički sustav u Hrvatskoj nije ugrađena mogućnost lakog dohvaćanja podataka o obiteljskom liječniku pojedinog pacijenta. A taj je podatak tako važan da bi trebao stajati odmah pored pacijentova imena. Naša je županija također prva koja je nabavila informatičku aplikaciju za povezivanje svih dionika u palijativi: od bolnica i mobilnih timova, pa do patronaže i hitne medicinske pomoći. Ta aplikacija omogućit će bolje povezivanje bolničkih liječnika i sestara s liječnicima i medicinskim sestrama u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Moći ćemo na brz i siguran način razmjenjivati bitne informacije o našim zajedničim pacijentima. Nitko ne zna bolje od obiteljskog liječnika kakva je sposobnost neke obitelji da brine o palijativom pacijentu, pa zašto mi iz bolnice ne bismo upitali obiteljskog liječnika kako da najbolje pomognemo obitelji da brine o pacijentu tamo gdje on najviše želi biti – u vlastitom domu, zaključuje prof. dr. Lončarek, pročelnica Zavoda za palijativnu medicinu u KBC-u Rijeka.