Je li moguće oživjeti njezinu pokretačku snagu

Budućnost transplantacije: Riječka bolnica želi povratak u orbitu

Barbara Čalušić

Arhiva NL

Arhiva NL

Nakon prve transplantacije Rijeka je postala najveći transplantacijski centar Jugoslavije. Riječka medicina bila je u vrhu i u drugim područjima kirurgije, a poticaj za to bio je upravo transplantacijski program. No, ne zadugo. Današnja strategija je ponovno oživljavanje bolnice kao nacionalnog centra za transplantaciju bubrega 



Jedan od velikih trenutaka riječke povijesti i zasad neponovljen vrhunac riječke medicine svakako je prva transplantacija bubrega u bivšoj Jugoslaviji. Snažan zamašnjak koji je uvelike unaprijedio riječku medicinu u brojnim njezinim segmentima, ni nakon gotovo pola stoljeća nije sveden samo na povijesnu činjenicu, iako se nerijetko tako čini. 


  Naime, kad je riječka medicina u pitanju, kontinuirano se postavlja pitanje kakva je budućnost transplantacije u Rijeci i je li moguće oživjeti njezinu pokretačku snagu u današnjem razvoju riječke medicine. 


  Akademik Daniel Rukavina koji je kao mladi znanstvenik sudjelovao u pripremama prve riječke transplantacije bubrega podsjeća što je transplantacija organa značila za medicinsku znanost šezedesetih i sedamdesetih godina prošlog stoljeća i kako se jedan relativno mali medicinski centar – malen u usporedbi s tadašnjim centrima u Beogradu, Ljubljani i Zagrebu – probio u prvi plan i uspio ucrtati na kartu svjetske povijesti transplantacijske medicine. 




  – Imunologija i transplantacija, posebno transplantacijska imunologija, bile su pravi hit. To dokazuje i podatak da su u SAD-u najsnažniji razvoj ostvarili medicinski centri koji su napravili najveće prodore u transplantacijskoj medicini. Doslovno, u medicini se otvorio novi svijet. Svjesni su toga bili i u Zagrebu, Beogradu i Ljubljani gdje se godinama raspravljalo, ali i pripremalo transplantacijske programe, posebno transplantacije bubrega, podsjeća akademik Rukavina, voditelj Zavoda za kliničku i transplantacijsku imunologiju i molekularnu medicinu u Rijeci Hrvatske akademije znanosti i umjetnosti koji je ujedno bio glavni organizator simpozija »Transplantacija bubrega u Rijeci – povijesni osvrt i sadašnje stanje«. 


 Transplantacijska imunologija


Istovremeno s pripremama u velikim centrima tadašnje Jugoslavije, u Rijeci su se snažno razvijale dvije grupe – kirurška pod vodstvom prof. dr. Vinka Frančiškovića i imunološka koju je predvodio doc. dr. Šime Vlahović koji je u jesen 1965. godine stigao nakon trogodišnjeg boravka u SAD-u. Njegovim imenovanjem za predstojnika Zavoda za fiziologiju u Rijeci se počinje njegovati transplantacijska imunologija. 


  – Profesor Frančišković bio je osoba silne energije, pozitivnih ambicija i vrhunski kirurg, posebno u područjima kirurgije srca, pluća, bubrega i jetre. Osoba takvih vrijednosti ubrzo je stupila u kontakt i suradnju s docentom Vlahovićem. Valja znati da su najnovije spoznaje iz imunologije i transplantacije u ono vrijeme pristizale takvom brzinom da kliničari u pravilu nisu bili familijarizirani ni s temeljnim principima prihvaćanja i odbacivanja tuđih tkiva. Veličina profesora Frančiškovića ogleda se upravo u tome da je bio samouvjeren i svjestan svojih kirurških kompetencija, ali je i znao da cijeli transplantacijski tim mora uznapredovati u mnogim interdisciplinarnim aspektima, posebice u imunološkim. Mi kao temeljni istraživači mogli smo promovirati temeljne spoznaje, ali njih su u praksi trebali usvojiti kliničari, ističe akademik Rukavina. 


  On posebno ističe karizmu prof. dr. Frančiškovića zahvaljući kojoj je mogao okupiti, motivirati i voditi široki interdisciplinarni tim. Prvi je u nas uveo hemodijalizu i razvio eksprimentalnu kirurgiju na animalnim modelima pa je već 1968. godine učinjena prva transplantacija bubrega na psu. Istovremeno na Zavodu za fiziologiju radilo se na više istraživačkih projekata. 


  – Čelnici ovih grupa, prof. Frančišković i prof. Vlahović imali su brojne kontakte, a 1968. godine ta je suradnja formalizirana i ujedinjena na istraživačkom projektu »Eksperimentalna transplantacija tkiva i organa« koji je od financirao Savezni fond za naučni rad Jugoslavije, kaže akademik Rukavina koji je kao mladi suradnik postao tajnik Transplantacijske sekcije. I danas čuva zapisnike s 20 sastanaka koji su od konca 1969. godine koji su prethodili prvoj transplantaciji bubrega 30. siječnja 1971. godine u Rijeci. 


 Entuzijazam tima


U sjećanje mu se posebno urezao entuzijazam cijele ekipe, bez obzira na profil i mjesto u strogoj hijerahiji. Nije bilo neodgovornosti koja bi zakočila cijeli projekt, a sav ugled osoba koje su sudjelovale u procesu temeljio se na njihovom radu i rezultatima. Nakon prve transplantacije Rijeka je postala najveći transplantacijski centar Jugoslavije. I ne samo to, riječka medicina bila je u vrhu i u drugim područjima kirurgije, a poticaj za to bio je upravo transplantacijski program. No, ne zadugo. 



– Što se tiče jetre mi u jednom trenutku nismo imali ni primatelje, ni davatelje, kaže prof. dr. Uravić. Naime, bolnica mora imati jedan visok nivo da bi podržala takvu operaciju kao što je transplantacija, a naročito transplantacija jetre koja je kod transplantacija organa možda najzahtjevnija. Tu smo dokazali da riječka bolnica to može izvesti, no u transplantaciji sudjeluju 50 i više ljudi iz čitave bolnice, brojni segmenti i struke, koji pripremaju čovjeka za transplantaciju, tu je sama operacija i postoperativni dio, tako da sve karike u lancu moraju dobro funkcionirati, ne samo kirurzi koji izvrše sam tehnički dio zahvata. Ako sve te strukture nisu najbolje koordinirane, jasno je da je teško izvesti jedan takav zahvat, smatra prof. dr. Uravić.   Transplantacijski centri za jetru u Hrvatskoj danas su u Zagrebu. Prof. dr. Uravić kaže da bi KBC Rijeka u takvoj konstelaciji godišnje mogao obaviti pet ili nešto više transplantacija jetre što automatski postavlja pitanje je li to isplativo u cijelom sustavu.   – No transplantacije općenito povlače sa sobom cijelu bolnicu i dovode bolesnike, a s time raste cijela bolnica u znanju i njegovoj primjeni. Zato su tako velike operacije značajne. Od zahtjevnih se zahvata ne smije odsutati i bolnica se ne smije regionalizirati jer se na taj način ne gubi samo imidž već propadaju i struke, dodaje prof. dr. Uravić. 


  – Taj se položaj nije uspio zadržati trajnije. Već koncem osamdesetih pomalo se počeo osjećati zamor, bilo je previše inercije i samozadovljstva, što je još više došlo do izražaja u sljedećem razdoblju. Akumulirana znanja i ogromno iskustvo koje je stekao transplantacijski tim zbog toga se nije uspio preliti u širenje transplantacijskog programa, što je inače bio logičan slijed u svim svjetskim centrima, a Rijeka je tako izgubila priliku da se razvije u veliki transplantacijski centar, izravan je akademik Rukavina. 


  Kao jedan od još uvijek aktivnih sudionika prve transplatacije bubrega u Rijeci, akademik Rukavina upozorava da je lijepo podsjećati se na blistavu povijest, ali ne i živjeti na lovorikama. Svoje prisjećanje na početke transplantacije koristi i kao poruku da u velikim projektima nije uvijek najvažnija infrastruktura i financije, već je još važnije stvoriti poticajnu atmosferu i iskreno dijeliti s drugima radost uspjeha uz odgovarajuću stručnu, moralnu i društvenu satisfakciju. 


  – Onda novac dolazi sam. Za takvu sam se atmosferu i sam osobno borio i zalagao cijeli svoj profesionalni vijek i vjerujem da na tom putu moramo još dosta napraviti, a uzor nam može biti upravo riječki transplantacijski program koji je bio sveobuhvatan klinički i istraživački program, dobro osmišljen i multidisciplinaran i kao takav superioran programima u mnogo snažnijim medicinskim centrima, zaključuje akademik Rukavina. 


 Ostvarena vizija


Poznati riječki kirurg i učenik Vinka Frančiškovića, prof. dr. Miljenko Uravić potvrđuje vizionarstvo svojih učitelja, ali vjeruje i da će probitaka u riječkoj medicinu biti i u budućnosti, iako se još uvijek možda jasno ne naziru. Kako kaže, bez obzira na poteškoće, riječki transplantacijski timovi zaslužuju sve čestitike jer stvari treba gledati u vremenskom kontekstu. 



Transplantacije bubrega obavljaju urolozi, a predstojnik riječke Klinike za urologiju doc. dr. Josip Španjol potvrđuje da klinika ima ustaljenu metodologiju rada, organizaciju i dovoljno velik tim koji bi mogao obavljati znatno veći broj transplantacija. U današnjim okvirima zdravstva, transplantacija bubrega u odnosu na dijalizu predstavlja još jednu važnu stavku, a to je ušteda. Trošak transplantacije u prvoj godini je više-manje jednak godini dijalize, a jedna prosječna transplantacija već u drugoj godini predstavlja uštedu za sustav. Gledajući na petogodišnjoj razini, procjenjuje se da jedan bolesnik kojem je transplantiran bubreg sustavu uštedi oko pola milijuna eura.



  – U vrijeme kad smo mi počinjali od Milana pa do Rijeke nije bilo niti jednog drugog transplantacijskog centra. No, da smo u ono vrijeme imali donorski program kakav sada postoji u riječkoj bolnici nama ne bi bilo kraja. Stvari treba gledati u novom kontekstu – sad imamo dovoljan broj donora, no moramo se sjetiti da prije trideset godina nije bilo puno donora. Taj donorski dio bio je takav da smo većinu kadaveričnih transplantacija učinili od donora s ne-kucajućim srcem, a tu je onda i riječ o manje kvalitetnim organima. Ne može se zanemariti i činjenica da je Rijeka do danas napravila preko tisuću transplantacija bubrega, bez obzira na to što je nekih godina bilo više, nekad manje. Kad bi Rijeka radila 40 do 50 transplantacija bubrega godišnje to bi bilo sasvim dovoljno za jedan ovakav centar, govori prof. dr. Uravić. 


  Prema njegovom mišljenju Rijeka je ispunila viziju profesora Frančiškovića, a to je da transplantira organe. Riječki su medicinski timovi transplantirali još i gušteraču i jetru. Prof. dr. Uravić posebno ističe da je bolesnik kojem je 2006. godine transplanirana jetra, kao prva takva transplantacija u Rijeci, i danas živ i ima vrlo dobre nalaze. Ipak, program transplantacija ovog organa u Rijeci nije zaživio. 


 


Donorski program


Njegov generacijski kolega i suradnik prim. dr. Miomir Zelić za sebe kaže da je ponosan što je uz prof. dr. Uravića, bio učenik prof. dr. Vinka Frančiškovića. 


  – Mi smo njegove vizije kompletirali. Danas dijaliza i transplantacija bubrega idu izvanredno, a ovaj drugi dio nešto manje i to je naš problem. Ovog časa nemamo novi nukleus, novi vizionarski program i nove generacije koje će našu Rijeku opet vratiti u orbitu, naglašava dr. Zelić. 


  Rezultati današnjeg transplantacijskog programa u KBC Rijeka, manje su vidljivi, ali postoje. U riječkoj bolnici transplantiraju se isključivo bubrezi, a u posljednjih pet godina broj transplantacija bubrega podignut je za 20 do 30 posto te se godišnje transplantira 30 do 35 bubrega. 


  – Činjenica je da smo sad u drugačijem sustavu nego što je to bilo davnih godina i da je ovo uspjeh. Temeljni način kako smo uspjeli podignuti broj transplantacija jest da smo uspjeli podignuti broj ljudi na našoj listi čekanja u aktivnom statusu, što znači da je Rijeka zaista učinila jedan od najvećih iskoraka bez obzira na još uvijek relativno mali broj bolesnika na toj listi, objašnjava bolnički transplantacijski koordinator riječke bolnice prof. dr. Željko Župan. 


  On posebno ističe donorski program riječke bolnice koji se danas po standardima Eurotransplanta spada u sam svjetski vrh. Zahvaljujući organima riječkog donacijskog programa spašeni su brojni životi diljem Europe. Na temelju riječkog donorskog programa dodatno se razvijaju drugi transplantacijski centri u Hrvatskoj. O važnosti donorskog programa svjedoči i podatak da je najmlađi darivatelj u riječkoj bolnici bilo novorođenče staro svega dva tjedna čiji su organi spasili živote više djece u nekoliko europskih zemalja. Dobra ponuda organa u Rijeci pacijentima u završnoj fazi bubrežne bolesti uskoro bi mogla značiti sve veći broj preventivnih transplantacija odnosno transplantacija bubrega u bolesnika koji još nisu započeli liječenje dijalizom. Kao bitna karika u ovom slučaju ističe se rad nefrologa na probiru bolesnika. 


  – To su bolesnici sa završnim stadijima kronične bubrežne bolesti koji se upućuju nefrologu i ulaze u sustav nefrološke skrbi. Već u toj fazi oni prolaze kroz organizirane programe predijalizne edukacije koja obuhvaća i pripremu za transplantaciju bubrega. Taj sustav imamo od 2008. godine, dakle nedugo nakon ulaska u Eurotransplant kad smo, prateći događanja i povećan broj transplantacija, znali da će jednoga dana, a to se sada i događa, lista biti sve manja i manja, i da je moramo popunjavati s novim bolesnicima. Danas to činimo na način da bolesnici koji se još ne liječe dijalizom ulaze u program edukacije i iz tih programa se identificiraju bolesnici koji bi mogli biti transplantirani, a da još nisu započeli dijalizu. To se zove preventivna transplantacija. Ona je dosad bila moguća samo za žive darivatelje, međutim mi danas preventivnu transplantaciju možemo raditi i s organima preminule osobe i već imamo na našoj listi pet bolesnika koji su u statusu preventivnoga primatelja i mogu se transplantirati bez obzira na to što još nisu započeli liječenje dijalizom jer su u završnom stadiju bubrežne bolesti, a jedna je bolesnica u prosincu prošle godine transplantirana upravo kroz ovaj sustav. Nama je taj sustav dozvoljen jer imamo dobru ponudu organa, kaže prof. dr. Sanjin Rački predstojnik riječkog Zavoda za nefrologiju i dijalizu.  

Peritonejska dijaliza


Sljedeća faza nefrološke skrbi je kada bolesnik započinje liječenje dijalizom. Velik broj pacijenata danas odabire peritonejsku dijalizu kao način liječenja. U Rijeci ih je oko 40 i to predstavlja gornji europski prosjek koji nemaju drugi hrvatski centri za liječenje dijalizom. Za bolesnika je peritonejska dijaliza dobra jer se mogu liječiti metodom koja im omogućava dulje očuvanje funkcije bubrega i dobar most prema transplantaciji. Skoro polovica njih su kandidati za transplantaciju i bivaju transplantirani u roku dvije godine bez da su započeli liječenje hemodijalizom. Sama kronološka dob više nije zapreka za transplantaciju već biološko stanje pacijenta: najstariji transplantirani pacijent u riječkoj bolnici imao je 78 godina. U ovoj populaciji transplantacija je prednost jer daje bolju kvalitetu života i dokazano je da je smrtnost bolesnika starije dobi koji su na listama čekanja veća nego od onih koji su u toj dobi transplantirani.  

A što je s budućnošću transplantacije u Rijeci i nukelusu koji bi trebao u riječkoj medicini pokrenuti nova dostignuća? Ako je suditi prema riječima prof. dr. Sanjina Račkog strategija je u ponovnom oživljavanju riječke bolnice kao nacionalnog centra za transplantaciju bubrega. 


  – Nama u ovom ciklusu ne treba novi nukleus jer su se iz prethodnih ciklusa razvili programi koji prate jedan drugog. Razvio se donorski program, očuvao se i održao transplantacijski program koji raste. Zbrinjavamo pacijente s našeg područja, a isto tako bilo kojeg drugog pacijenta koji treba transplantaciju, a došao s nekog drugog područja. Hoćemo li imati više pacijenata danas, ovisi o tome hoćemo li dobro odraditi posao vezan uz liste čekanja. Ako ga odradimo bolje od drugih hrvatskih centara, onda će i pacijenti iz drugih centara za dijalizu dobiti informaciju da Rijeka transplantacije bubrega radi brže i početi sve više ovdje dolaziti, zaključuje prof. dr. Rački.